Для зручності користування Інститутом ревматології РАМН були розроблені критерії активності системних васкулітів. Ознаки розподілені на 15 груп або кластерів, які виділені за патогенетичним принципом, переважному ураженню систем та органів чи за синдромальною ознакою (Кауфман Е.В., 1995).

Автори присвоїли кожній групі ознак равний бал – 1, якщо прояв був присутнім, та 0, якщо ознака була відсутньою. Ця система представлена в таблиці 64. На її основі розроблені класифікаційне правило і шкала активності васкулітів.

Класифікаційне правило гласить: якщо загальна сума балів дорівнює 0, то захворювання неактивне і не вимагає спеціальної терапії; при загальному значенні 1 захворювання вважається “можливо” активним і вимагає тільки симптоматичної терапії (дезагреганти, ангіопротектори тощо); загальна сума 2-4 – мінімальна активність, яка вимагає “малої” патогенетичної терапії (підтримуючі дози глюкокортикоїдів, цитостатиків, амінохінолонові препарати); 5-7 балів - помірна активність, вимагає “великої” патогенетичної терапії (середні дози глюкокортикоїдів, цитостатиків); нарешті, сума балів 8-10 засвідчує виражену активність процеса, яка вимагає застосування високих доз глюкокортикоїдів, цитостатиків, проведення пульс-терапії та екстракорпоральних методів.

Таблиця 5.41.

Критерії активності системних васкулітів

Критерій | Визначення

1. Шкірні прояви | Трофічні виразки, геморагії, сітчасте ліведо, вузлики по ходу судин, вузловата еритема, дані біопсії шкірно-м’язового лоскута, що вказують на продуктивний і/чи деструктивний васкуліт

2. Артрит | Неерозивний артрит із втягненням двох чи більше периферичних суглобів

3. Тромбози і / чи тромбофлебіти | Венозні чи артеріальні тромбози периферичних судин і /або тромбофлебіти

4. Ішемічний синдром кінцівок | Прогресуючі порушення кровообігу в кінцівках, що проявляються м’язовою слабкістю і / або парестезіями і / або переміжаючого кульгавістю, або ішемічний синдром з необоротними трофічними змінами

5. Артеріальна гіпертензія | Розвиток артеріальної гіпертензії з рівнем діастолічного тиску >90 мм рт.ст.

6. Полінейропатія | Прогресуюча полінейропатія, особливо моторна, і /або множинні мононеврити

7. Цереброваскулярний синдром | Поступово прогресуючі органічні зміни в мозковій тканині внаслідок хронічної судинної недостатності, не пов’язані з атеросклерозом і есенціальною гіпертензією, і /або психічні розлади (епілептичні напади, психози)

8. Нефропатія | Одно з наступних: протеїнурія >0,5 г/добу, гематурія (мікро- чи макро-), циліндурія.

9. Легеневі прояви | Одно з наступних: астма (напади ядухи чи дифузні свистячі хрипи на видосі) на момент обстеження, пульмоніт, плеврит і /або легенева гіпертензія

10. Кардіальні прояви | Одно з наступних: коронарит, інфаркт міокарда, міокардит і / або ендокардит

11. Абдомінальні прояви | Одно з наступних: кишкова ангіна, абдомінальна ішемія, що проявляється дифузним болем в животі, що посилюються після прийому їжі, діареєю

12. Зміни лабораторних тестів | Збільшення ШОЕ > 15 мм/год і /або анемія (Hb < 110 г/л) і / або >9х109/л і / або підвищення рівня сіалової кислоти > 27- од. і / або гіпергамаглобулінемія > 20%.

13. Зміни спеціальних тестів | Підвишення рівня імуноглобулінів і /або ЦІК і /або титра антитіл до ДНК, до кардіоліпіну, і /або збільшення спонтанної генерації кисневих радикалів; підвищення рівня постацикліну і /або підвищення рівня гістаміну і /або серотоніну.

14. Порушення реології крові | Сладж-феномен за даними бульбарної ангіоскопії, і /або збільшення ступеня агрегації тромбоцитів і /або еритроцитів, і /або ознаки гіперкоагуляції за коагулограмою

15. Терапія глюкокортикоїдами і /чи цитостатиками | Проведення терапії глюкокортикоїдами і /або цитостатиками, у толму числі і підтримуючими дозами.

Лікування. Найбільш перспективним напрямком в лікуванні васкулітів вважається етіотропна терапія. Вона особливо важлива при тих захворюваннях, розвиток яких асоціюється з певними інфекційними агентами. Антимікробні препарати, антивірусні і внутрівенний імуноглобулін можуть сприяти елімінації інфекційних агентів, що приймають участь у розвитку васкулітів чи індукують загострення патологічного процесу. Натомість призначення специфічних етіотропних препаратів при системних васкулітах обмежено через відсутність чітких етіологічних агентів основних нозологічних форм. Тому здебільшого проводиться патогенетична терапія. Остання в даний час є агресивною і нагадує імуносупресивну поліхіміотерапію гематологічних захворювань, чого чітко дотримуються за кордоном, але поки що не знайшло поширення в нашій країні. Агресивність терапії визначається не стільки нозологічною формою, скільки швидкістю прогресування деструктивних змін у судинній стінці, наявністю вісцеритів, передусім ураження нирок, та активністю імунного запалення.

В даний час виділяють декілька етапів в лікуванні системних васкулітів:

1)

2)

3)

Мета першого етапу – максимально швидко, до розвитку необоротних ішемічних, некротичних змін в органах і тканинах, добитися пригнічення імунного запалення, що включає:

- Використання адекватно високих доз глюкокортикоїдів у вигляді монотерапії чи поєднано з імуносупресантами переважно цитотаксичної дії (циклофосфан), впритул до призначення пульс-терапії цими препаратами;

- Або введення внутривенного імуноглобуліна;

- Застосування екстракорпоральних методів лікування (плазмаферез).

Зазвичай у цьому періоді також проводиться корекція порушень мікроциркуляції препаратами, що впливають на реологічні властивості крові (гепарин, фраксипарин) або агрегацію тромбоцитів (пентоксифілін, тиклід). При наявності лабораторних ознак реплікації вірусів гепатиту В або С, особливо при класичному вузликовому періартеріїті і есенціальній кріоблобулінемічній пурпурі, призначаються препарати інтерферону поєднано з плазмаферезом і глюкокортикоїдами. При інфікованих виразках, некрозах шкіри також показано застосування антибіотиків широкого спектру дії. У випадках розвитку периферичної гангрени м’яких тканин кінцівок, поряд із застосування глюкокортикоїдів і циклофосфану, доцільним є призначення вазапростана чи синтетичних аналогів простацикліну.

Вибір лікарських засобів та їх дозування залежать від поширеності патологічного процесу (шкіра, слизові оболонки, нирки, легені, серце тощо), ступеня функціональних порушень, віку хворих, наявності інтеркурентних інфекцій.

Мета другого етапу – досягнення повної ремісії васкуліту, швидке пригнічення загострень, профілактика можливих інфекційних ускладнень чи ураження внутрішніх органів. Кінцевою метою даного етапу є досягнення повної ремісії васкуліту.

На цьому етапі визначають найефективніші схеми призначення імуносупресивних препаратів та шляхи їх введення. До схем лікування включають препарати, що впливають на ключеві ланки патогенезу системних васкулітів: дезагреганти, амінохінолонові препарати, антагоністи кальцію, блокатори серотоніну тощо. Визначають покази до проведення хірургічних операцій при ураженні магістральних судин (наприклад, хвороба Такаясу, облітеруючий тромбангіїт) чи при виникненні ускладнень (грануломатоз Вегенера).

Третій етап передбачає при стійкій (не менше 3-х місяців) ремісії васкуліту відміну глюкокортикоїдів і цитостатиків, корекція порушень систем і органів, а також оцінку якості життя пацієнтів для проведення реабілітації.

В даний час для лікування системних васкулітів запропоновані різні медикаментозні препаратів, серед яких основними є глюкокортикоди і цитостатики.

Таблиця 5.42

Лікарські препарати, що використовуються в терапії

системних васкулітів (за Е.Л.Насоновим, 1999)

Основні: | ·

·

Додаткові: | ·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Експериментальні: | ·

·

·

·

·

А. Глюкокортикоїди. Монотерапія глюкокортикоїдами є основним методом лікування гігантоклітинного артеріїту, хвороби Такаясу і деяких некротизуючих васкулітів з локальними ураженнями судин і відсутністю ознак прогресування захворювання. Окрім цього, глюкокортикоїди використовують місцево у вигляді кремів і мазей для лікування виразок порожнини рота і геніталій.

Звичайно доза преднізолону при системних васкулітах коливається від 20 до 60 мг/добу (у середньому 0,75-1,0 мг/кг/добу). Тривалість пригнічуючої терапії гормонами становить 3-4 тижні, потім проводиться поступове (2-3 місяці) зниження дози до підтримуючої (0,15-0,2 мг/кг/добу), яка призначається від одного до трьох-п’яти років.

Одним з ефективних методів пригнічення імунного запалення є проведення пульс-терапії гюкокортикоїдами. В даний час пропонують раннє проведення пульс-терапії, що дозволяє агресивно впливати на активність захворювання і щвидше переводити хворих на підтримуючу терапію.

Методика пульс-терапії глюкокортикоїдами полягає в наступному: впродовж 30-40 хв. довенно вводять 1 г метилпреднізолону, розведеного на 100 мл фізіологічному розчині, на протязі 3-х діб. Окрім метилпреднізолону можна використовувати преднізолон, дексавен, медрол, інші.

Таблиця 5.43.

Показами до проведення пульс-терапії глюкокортикоїдами при системних васкулітах є наступні:

Вузликовий періартеріїт* | - | Периферична гангрена, полінейропатія, ураження ШКТ, загострення захворювання

Грануломатоз Вегенера* | - | Ураження нирок, легень, загострення захворювання

Синдром Черджа-Строс* | - | Загострення захворювання

Гігантоклітинний артеріїт | - | Розвиток офтальмологічних ускладнень

Хвороба Такаясу* | - | Період індукції ремісії, загострення захворювання, переопераційна підготовка хворих в активну фазу

Геморагічний васкуліт* | - | Ураження ШКТ, нирок, загострення

Есенціальна кріоглобулінемічна пурпура** | - | Ураження нирок, загострення

Облітеруючий тромбангіїт* | - | Період індукції ремісії, розвиток дистальної гангрени кінцівки

Хвороба Бехчета | Розвиток офтальмологічних ускладнень

Хвороба Шегрена* |

- | Кріоглобулінемічний васкуліт

Ревматоїдний артрит* | - | Шкірний васкуліт, полінейропатія, дигітальний артеріїт

Примітка: * - звичайно в поєднанні з циклофосфамідом;

** - поєднано з плазмаферезом.

В. Цитостатики.

Для лікування системних васкулітів використовують препарати трьох основних класів: алкілуючі агенти (циклофосфамід, хлорамбуцил), пуринові аналоги (азатіоприн) та антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат). Найбільш часто з високою ефективністю застосовується циклофосфамід (циклофосфан).

Активні метаболіти циклофосфану впливають на всі клітини, що швидко діляться, особливо на ті, що знаходяться в S-фазі клітинного циклу.

Механізми дії циклофосфану при васкулітах