ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІЇТ
Реферат
Вузликовий поліартеріїт.
Визначення. Це системнй некротизуючий васкуліт з переважним ураженням артерій м’язового типу середнього і дрібного калібрів і вторинними змінами органів і систем. Більш правільніше називати даний васкуліт панартеріїтом, оскільки в патологічний процес утягуються всі шари судинної стінки.
Етіологія. Етіологія остаточно не з’ясована. Обговорюється роль вірусів, зокрема вірусу гепатиту В. В різних етнічних групах частота виявлення інфікованих осіб серед хворих на вузликовий періартеріїт коливається від 6% до 75%. Сприяючими факторами є перенесені інфекції, введення лікарських препаратів, особливо вакцин, сироваток, інтоксикації, переохолодження та надмірна інсоляція.
Патогенез. Патогенез включає наступні етапи:
Гіперергічна реакція організму у відповідь на етіологічні фактори аутоімунна реакція антиген-антитіло (зокрема до судинної стінки) формування імунних комплексів відкладення їх у судинній стінці розвиток імунного запалення.
Імунні комплеси активують комплемент, внаслідок чого відбувається ьезпосереднє ураження судин і утворення хемотаксичних речовин, які привертають у вогнище ураження нейтрофіли. Останні фагоцитують імунні комплекси, при цьому у великій кількості виділяються протеолітичні ферменти, які пошкоджують структури судинної стінки. Важливим патогенетичним моментом є також здатність нейтрофілів прилипати до ендотелію і виділяти за присутністю комплементу активізовані кисневі радикали, які посилюють пошкодження судини.
Морфологічна характеристика.
Характерною патоморфологічною ознакою вузликового періартеріїту є сегментарний некротизуючий васкуліт артерій середнього і дрібного калібру, рідше артеріол і край рідко венул. В гостру фазу захворювання має місце запалення стінки артерії з фібриноїдним некрозом її середньої оболонки. Запальний інфільтрат представлений різними клітинами, переважно нейтрофілами. В місці запалення спостерігається формування аневризми із пристінковим тромбом. Заживлення вогнища пораження супроводжується розвитком склеротичних змін в стінці судини і оклюзії її просвіту.
Клінічна картина. Лихоманка різного типу, тривала, не реагує на вживання антибіотиків.
1.
Зміни шкіри: блідість, своєрідна мраморність шкіри тулуба і кінцівок, livedo reticularis; висипи на шкірі – еритематозні, плямисто-папульозні, геморагіні, уртикарні, рідше – некторичні звиразкування з наступною пігментацією. У 20% хворих пальпуються невеликі болючі вузлики по ходу судин, в шкірі чи підшкірній клітковині (аневризми судин чи їх гранульоми).
2.
М’язово-суглобовий синдром характеризується інтенсивним болем в м’язах (особливо ікроножних), слабкістю і атрофією м’язів, їх болючістю при пальпації. Характерні поліарталгії, рідше зустрічаються мігруючі поліартрити крупних суглобів, що не призводять до деформацій.
3.
Кардіоваскулярний синдром проявляється коронаритами з розвитком вторинної стенокардії чи інфаркта міокарда, клініка яких нерідко домінує серед інших ознак хвороби. Можливі “німі” інфаркти без характерних клінічних ознак, лише із ЕКГ-симптоматикою. Часто виникають аритмії, кардісклерози, у 10% пацієнтів – недостатність мітрального клапану. Але найхарактернішим синдромом є артеріальна гіпертензія.
4.
Ураження нирок проявляється у вигляді нефропатії (у 70-97% хворих): протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія, швидкий розвиток ниркової недостатності, можливий розвиток інфаркту нирки внаслідок тромбозу ниркової артерії.
5.
Ураження легень. Характерним є легеневий васкуліт або інтерстеціальна пневмонія.
6.
Ураження шлунково-кишкового тракту: судинні виразки, тромбоз мезентеріаьних судин, можливі значні кищкові кровотечі, розвиток панкреонекрозу.
7.
Ураження нервової системи: асиметричні моно- і поліневрити, інсульти, менінгоенцефаліти, епілептиформі напади.
8.
Ураження очей: злоякісна ретинопатія, аневризматичне поширення чи потовщення по ходу судин очного дна.
9.
Ураження ендокринної системи. У 80% хворих спостерігається ураження яєчок у вигляді орхітів та епідидимітів.
Виділяють декілька варіантів перебігу вузликового періартеріїту: класичний, шкірно-тромбангічний, моноорганний. Астматичний варіант вузликового періатреріїту прийнято виділяти в окрему нозологічну форму – алергічний гранульоматозний ангіїт Черджа-Строс.
Класичний
Проявляється лихоманкою, болем у м’язах, шкірними висипами, східненням. Основними клінічними синдромами цієї форми є ураження нирок, абдомінальний синдром (судинні виразки, ішемія, тромбоз артеріальних стовбурів), ураження периферичної нервової системи, серця, легень, ЦНС. | Шкірно-тромбангічний
Проявляється вузликами, livedo reticularis; геморагічною пурпурою.Вісцерити можуть бути відсутніми.Характерні лихоманка, східнення, слабкість, пітливість. | Моноорганний
Зміни судин, типові для захворювання. Встановлені при патогістологічному дослідженні, видаленого при операції органу чи при його біопсії.
Варіанти перебігу вузликового періартеріїту: доброякісний, поволі прогресуючий, рецидивуючий, швидко прогресуючий, гострий (злоякісний, бликавичний).
Приклади виставлення діагнозу:
1.
Вузликовий періартеріїт, класичний варіант, швидко прогресуючий перебіг, активна фаза, активність ІІ, з ураженням нирок (нефропатія із сечовим синдромом, ХНН І, ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія), серця (коронарит, вторинний стенокардитичний синдром), нервової системи (поліневрит за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), легень (інфаркт нижньої долі правої лечені, пневмонія, ДН ІІ).
2.
Вузликовий періартеріїт, шкірно-тромбангічний варіант, поволі прогресуючий перебіг, активна фаза, активність І, ураження шкіри (підшкірні вузлики, геморагічна пурпура, сітчасте ліведо), міалгії м’язів гомілок.
Діагностика. Діагноз вузликового періартеріїту завжди складний через відсутність характерних ознак захворювання. Основні діагностичні критерії викладені вище. При розпізнаванні вузликового періартеріїту потрібно враховувати синдроми, які найбільш часто зустрічаються: нирково-поліневритичний, нирково-серцево-абдомінальний, легенево-серцево-нирковий, легенево-поліневритичний. Доцільно також виділити клінічні ситуації, які можуть спостерігатися при вузликовогму періартеріїті:
1)
персистуюча лихоманка і схуднення у хворого з ознаками системної патології;
2)
нез’ясовані ішемічні ураження серця і ЦНС;
3)
клінічні ознаки гострого живота;
4)
“активний” сечовий осад, чи гіпертензія, чи поєднання цих ознак;
5)
міопатія чи нейропатія;
6)
шкірні зміни, включаючи пурпуру, підшкірні вузлики.
Лабораторні зміни при вузликовому періартеріїті неспецифічні. Відзначається пришвидшення ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, помірна нормохромна анемія, зростання рівня С-РБ. У хворих з ураженням нирок відзначається помірна протеїнурія і гематурія. Характерно підвищення концентрації лужної фосфатази і печінкових ферментів при нормальному рівні загального білірубіну. HВsAg виявляється в сироватках у 7-63% пацієнтів. АНЦА при класичному варіанті вузликового періартеріїту визначаються рідко.
При проведенні ангіографії можна виявити аневризми і стеноз артерій середнього калібру. Розмір судинних аневризм коливається від 1 до 5 мм.
Лікування. У програму комплексної терапії вузликового періартеріїту входить застосування імунодепресантів (зокрема глюкокортикоїдів і цитостатиків), екстракорпоральних методів, антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів.
А. Глюкокортикоїди. Розпочинають лікування високими дозами глюкокортикоїдів, при клінічному покращанні переходять на інтермітуючий прийом. При вузликовому періартеріїті глюкокортикоїди зменшують гостроту процесу, але малоефективні при ураженні судин нирок і шлунково-кишкового тракту. Гормони можуть погіршити стан хворих, посилюючи артеріальну гіпертензію і сприючи розвитку стероїдного васкуліту. Отже, основним підходом до застосування глюкокортикоїдів є їх використання в гостру фазу хвороби, при високій активності з метою пригнічення гостроти процесу, а в наступному слід перейти на комбіновану терапію підтримуючими дозами глюкокортикоїдів і цитостатиків.
Згідно з рекомендаціями Е.Н.Семенковой (1988), у гостру фазу хвороби до моменту розвитку органних уражень призначаються преднізолон в дозі 30-40 мг/добу, хворим з асматичним варіантом – 40-60 мг/добу, поєднуючи пероральне введення із парентеральним.
На початку захворювання глюкокортикоїди призначають в декілька прийомів у дозі 1-2 мг/кг/добу. При позитивній динаміці процесу через 7-10 днів переходять на одноразовий прийом препарату в ранкові години. Після досягнення ефекту дозу зменшують до підтримуючої.
Застосування глюкокортикоїдів може суттєво погіршити перебіг артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому, в таких випадках гормональна терапія, фактично, протипоказана. Значні складності виникають при наявності у хворого на вузликовий періартеріїт абдомінального синдрому. У цьому випадку слід вирішити, чи є абдомінальний синдром проявом вузликового артеріїту чи ускладненням глюкокортикоїдної терапії. У першому випадку лікування гомонами можна продовжити, але замінити преднізолон на метилпреднізолон та пероральний прийом на парентеральний. У другому випадку глюкокортикоїди слід відмінити. В лікуванні вузликового періартеріїту застосовують комбіновану терапію з цитостатиками – негоромнальними імунодепресантами.
В. Негормональні імунодепресанти. В лікуванні вузликового періартеріїту найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) та циклофосфан (циклофосфамід). Показами до застосування цитостатиків є:
-
важке ураження нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією;
-
генералізований вузликовий періартеріїт з ураженням нирок, травного тракту, серця, периферичної нервової системи;
-
астматичний варіант вузликового періартеріїту з прогресуючим ураженням периферичної нервової системи чи вісцеритами;
-
швидкопрогресуючі форми тромбангіїтичного варіанту вузликового періартеріїту;
-
випадки вузликового періартеріїту, коли попереднє лікування глюкокортикоїдами не дало ефекту чи викликало погіршення (підвищення АТ, погресування нейроретинопатії, збільшення протеїнурії, наростання серцевої недостатності, зниження функції нирок тощо);
Лікування циклофосфаном розпочинають з дози 1-2 мг/кг/добу перорально впродовж 10-14 днів з наступним зменшенням дози. При швидкому прогресуванні васкуліту циклофосфан призначають у дозі 4 мг/кг/добу впродовж 3-х днів, потім – 2 мг/кг/добу 7 днів. Дозу цитостатика поступово знижують впродовж 2-3 місяців по 25-50 мг на місяць. При нирковій недостатності доза препарату знижується на 25%. Подробні рекомендації щодо застосування цитостатиків викладені вище у розділі лікування системних васкулітів.
При блискавичній формі вузликового періартеріїту проводять пульс-терапію циклофосфамідом за наступною схемою:
У перший день довенно краплинно на 100 мл ізотонічного розчину впродовж 30-40 хв. вводять 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану. У наступні 2 дні вводять краплинно по 1000 мг метилпреднізолону + 5000 ОД гепарину.
С. Поєднана терапія цитостатиками і глюкокортикоїдами. Такий підхід вважається найбільш оптимальним, оскільки дозволяє знизити дози глюкокортикоїдів і цитостатиків і таким чином зменшити ризик ускладнень. Наводимо схему поєднаного лікування за Е.Н.Семенковой (1988):
Таблиця 5.45.
Поєднане лікування хворих на вузликовий періартеріїт глюкокортикоїдами і цитостатиками
Провідний синдром | Препарат
Пригнічуюча доза | Підтримуюча доза
Лихоманка, м’язово-суглобовий синдром, схуднення | ПЗ 30-40 мг | ПЗ 20 мг
Ураження нирок зі стійкою (злоякісною) артеріальною гіпертензією | ПЗ 10-15 мг + ЦФ 100-150 мг або АЗ 150-200 мг | ПЗ 5-10 мг + ЦФ 50-100 мг або АЗ 100-150 мг
Множинні вісцерити (абдомінальний синдром, коронарит, пульмоніт), помірне підвищення АТ | ПЗ 20-30 мг або 90-120 мг довенно + ЦФ 100-150 мг або АЗ 150-200 мг | ПЗ 5-10 мг