порушений | Вторинной знижений
Таблиця 5.48.
Остеопороз: критерії ВООЗ (1994)
Критерії | Характеристика змін
Денситометричні | ·
Норма – зміни мінеральної щільності кісткової тканини в межах одного стандартного відхилення (SD) від референтного значення, отриманого внаслідок вимірювання мінеральної щільності кісток у осіб молодого віку.
·
Остеопенія (зменшення кісткової маси) – зниження мінеральної щільності кістки > 1SD i < 2,5 SD від референтного значення
·
Остеопороз – зниження мінеральної щільності кістки >2,5 SD від референтного значення
·
Важкий остеопороз – зниження мінеральної щільності кістки >2,5 SD від референтного значення поєднано з одним чи декількома остеопоротичними переломами кісток
Рентгенологічні | 1. Поява крупнопетлистої кісткової структури
2. Розширення кістковомозкового каналу
3. Витончення кортикального шару
4. Спонгіозування кортикального шару
5. Підкресленість контурів кортикального шару навколо всієї кістки
Лабораторні | Рівень кальцію, фосфору, кісткового ізоферменту лужної фосфатази і гідроксипроліну.
Первинна профілактика остеопорозу спрямована на попередження втрат кісткової маси і збереження кісткового гомеостазу в різні періоди життя людини, але, насамперед, у період формування піка кісткової маси, під час вагітності і вигодовування, у період перименопаузи і менопаузи, при виникненні екстремальних ситуацій (наприклад, при вимушенй тривалій іммобілізації). Вторинна профілактика спрямована на попередження остеопоротичних переломів кісток при остеопорозі, що вже розвинувся.
Головні заходи профілактики остеопорозу і переломів:
1.
Забезпечення повноцінного харчування і, передусім, достатнього вживання кальцію.
2.
Забезпечення оптимального поступлення вітаміну D в організм людини, особливо в дитячому і старчому віці та у осіннє-зимовий період. З метою профілактики призначають 200-400 МО, до 800 МО (в осіб похилого віку). Використовують нативні препарати вітамінів D: холекальциферол (вітамін D3) та ергокальциферол (вітамін D2), але найефективнішими є активні метаболіти вітаміну D – альфакальцидол, а також швидкорозчинні комбіновані препарати кальцій D3- Нікомед, Вітрум кальцій тощо.
3.
Фізична активність. Вважається, що адекватне фізичне навантаження асоціюється із профілактикою переломів і сприяє зростанню кісткової маси.
4.
Виключення шкідливих звичок – куріння, зловживання алкоголем, надмірне вживання кави, сидячий спосіб життя. Поряд із цим, у осіб похилого віку велике значення набуває профілактика падінь. Це досягається достатнім освітленням у кімнатах, обережністю при ходінні по слизькій підлозі чи дорозі, наявністю поручнів у ванній кімнаті, фіксацією коврових доріжок, корекцією зору тощо.
5.
Фармакотерапія втрат кісткової маси. При виявленні пришвидшених втрат кісткової маси доцільно проводити фармакологічну профілактику. З цією метою використовують, окрім препаратів кальцію і вітаміну D, замісну гормональну терапію, флюориди, бісфосфонати, міокальцик тощо.
У цілому профілактика остеопорозу опирається на раннє виявлення осіб з остеопенією і остеопорозом, формування груп підвищеного ризику остеопорозу, визначення індивідуального ризику, на проведення заходів по профілактиці і лікуванню остеопорозу і його ускладнень.
Лікування. Терапія остеопорозу охоплює вирішення наступних завдань:
1)
сповільнення або припинення втрат кісткової маси;
2)
покращання якості кістки і підвищення її міцності;
3)
нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання;
4)
попередження виникнення переломів кісток;
5)
Покращання рухового режиму пацієнта, розширення його рухової активності, максимальне відновлення працездатності при клінічно вираженому остеопорозі.
Можна виділити також 3 основні принципи профілактики і лікування остеопорозу. Перший принцин – етіологічний: лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі або відміна “ятрогенних” у відношення остеопрозу препаратів. Другий принцип – симптоматичний: застосування дієти, збалансованої за солями кальцію, фосфору, білка, дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура, при вираженому остеопорозі – ортопедичне лікування, знеболення, міорелаксучі засоби тощо. Третій принцип – основний – патогенетичний, спрямований на нормалізацію процесів кісткового ремоделювання.
Для профілактики та лікування остеопорозу використовують широкий спектр засобів, які умовно за основним механізмом впливу можна поділити на дві групи: препарати, що гальмують кісткову резорбцію антирезорбенти, та стимулятори утворення кісткової тканини.
Антирезорбенти:
- естрогенні препарати
- кальцитонін
- бісфосфонати
- препарати кальцію
- вітамін D та його активні метаболіти
- тіазидові діуретики
- іприфлавон
- осеїн-гідроксіапатит
Препарати, що збільшують кісткову масу:
- похідні фтору
- анаболічні стероїди
- гормон росту
- паратиреоїдний гормон
- осеїн-гідроксіапатит
Кальцій та вітамін D. Зараз у розвинених країнах світу дотримуються таких норм добового вживання кальцію:
Діти та молоді люди (2-24 роки) | 1200 мг
Чоловіки віком стаpше 24 років | 1000 мг
Жінки віком від 24 років до менопаузи | 1000 мг
вагітні та годувальниці
до 19 років | 1600 мг
старше 19 років | 1200 мг
Жінки в постменопаузальному періоді
без терапії | 1500 мг
з терапією естpогенами | 1000 мг
У клінічній практиці застосовують два синтетичних метаболіти вітаміну D - кальцитріол (1,25(ОН)2 D3) та альфакальцидол (альфа-D3-Тева). Альфакальцидол (1-гідроксихолекальциферол) біохімічний попередник кальцитріолу, що швидко трансформується в печінці на 1,25(OH)2D3. З метою профілактики остеопорозу алфакальцидол призначають у дозі 0,25-0,5 мкг/добу, з метою лікування 1 мкг/добу.
Кальцитонін (міокальцик) Кальцитонін - єдина речовина, для молекули якої знайдено специфічний рецептор на остеокласті. Це ендогенний поліпептид з 32 амінокислотами та молекулярною масою 3600, що проявляє виразну антиостеокластну активність. Профілактику остеопорозу проводять інтраназальним спреєм по 50 МО 2 рази на день через день упродовж 3 місяців. При чітко окреслених симптомах остеопорозу застосовують ін’єкції міокальцику за такою схемою: по 50 МО дом’язово через день 1 місяць, далі по 50 МО 3 рази на тиждень 2 місяці. Проводять 3 курси на рік. Також користуються назальним спреєм по 200 1 раз на день МО щодня впродовж 6 місяців; після місячної перерви продовжуються лікування. Для зняття больового синдрому рекомендують призначати міокальцик по 100-200 МО (довенно на фізіологічному розчині повільно або дом’язово) чи по 200 МО інтраназально у кілька прийомів до отримання стійкого анальгезуючого ефекту.
Замісна гормональна терапія (ЗГТ). До цього часу найпоширенішим методом ЗГТ є застосування таблетованих форм комбінованих препаратів, що полягає у щоденному прийманні естрогенів, з включенням прогестагенів у другій половині кожного лікувального циклу (двофазні препарати). До таких препаратів належать клімен (2 мг естрадіолу валерату в комбінації з 1 мг ципротерону ацетату), циклопрогінова (1-2 мг естрадіолу валерату +0,5 мг норгестрелу), клімонорм (2 мг естрадіолу валерату + 0,15 мг левоноргестрелу), дивіна (1-2 мг естрадіолу валерату + 10 мг медроксипрогестерону ацетату), фемостон (2 мг естрадіолу валеріату + 10 мг дидрогестерону), трисеквенс (2 мг естрадіолу валеріату + 1 норетистерону ацетату) та ін. Тривалість ЗГТ становить мінімум 5-7 років. Наведемо схему режиму призначення естрогенів та гестагенів (за Татарчук Т.Ф., 1998) (табл. 5.49).
Іприфлавони – це представники класу флавоноїдів натуральних метаболітів бензопірону, що синтезуються вищими й нижчими рослинами. Іприфлавон (остеохін) призначають по 200 мг тричі на день одночасно із препаратами кальцію.
Бісфосфонати. Головний вплив бісфосфонатів на скелет пригнічення резорбції кісткової тканини, що викликається остеокластами, та уповільнення мінералізації кістки і хряща. Фосамакс призначають по 10 мг на добу вранці сумісно з препаратами кальцію. Ксидифон викорстовують у вигляді 2% розчину у дозі 5-7 мг на 1 кг маси тіла в режимі 1 місяць прийому, 1 місяць – перерва.
Таблиця 5.49.
Схема призначення естрогенів та гестагенів.
Режим призначення гормонів | Естрогени | Гестагени | Контингент жінок
Естрогени (постійно) | Овестин, прогінова, дивігель, траделія | Не використовуються | Лише після гістеректомії
Послідовна комбінація естрогенів та гестагенів | Циклопрогінова, клімен, клімонорм, дивіна (постійно 12-14 діб при 28- денному циклі) | Загальний контингент жінок
Дивітрен (14 діб при 91-денному циклі) | У постменопаузі (вік 50-55 років, аменорея більше 2 років)
Постійна комбінація естрогенів та гестагенів | Овестин, прогінова, дивігель, траделія | Примолютнор, медроксипрогестерона ацетат, ін. | У постменпаузі (вік старше 55 років, аменорея більше 2 років) для запобігання проривним кровотечам
Фтористі солі (фтористий натрій і монофлюорофосфат).
Одним із препаратів фтору є оссін (фторид натрію), що випускається у вигляді драже по 40 мг.
Широке розповсюдження отримав також препарат “Остеогенон” – оссеїн-гідроксиапатитний комплекс. До його складу входять: оссеїн – 291 мг, у т.ч. неколагенові пептиди – 75 мг, колагенові білки – 216 мг; гідроксиапатит – 444 мг, у т.ч. кальцій – 178 мг, фосфор – 82 мг, інші мікроелементи. Препарат призначають по 1-2 таблетки в добу.
Лікування остеопорозу має бути диференційованим, залежати від структурно-функціонального стану кісткової тканини, наявності додаткових чинників ризику розвитку, виразності клінічних симптомів та активності кісткового метаболізму.