Реферат

Цукровий діабет.

Визначення. Цукровий діабет (ЦД) – це захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну і порушенням всіх видів обміну речовин, в першу чергу – вуглеводного.

Епідеміологія та фактори ризику цукрового діабету. ЦД – одне з найпоширеніших захворювань, з кожним роком частота його неухильно зростає. Поширеність ЦД пов’язують з зміною факторів зовнішнього середовища, особливостями популяцій (генетичними, демографічними), концентрацією факторів ризику захворювання в популяціях (надмірна маса тіла, артеріальна гіпертензія, значна частота серцево – судинних захворювань, порушення ліпідного обміну тощо). Епідеміологічні дослідження виявили різницю в поширеності основних двох типів ЦД. ЦД першого типу складає 20%, ЦД другого типу - 80% від числа усіх хворих.

Поширеність ЦД в більшості країн Європи становить 2-4% обстеженої популяції, а число осіб з прихованим захворюванням перевищує число зареєстрованих у 2-3 рази. Загальна кількість хворих на планеті у 2000 році досягла 175 млн. чоловік.

Етіологія.

1. Спадковість – генетично обумовлена слабість в-клітин або недосконалість процесів синтезу, секреції чи транспорту інсуліну, або відсутність інсулінових рецепторів у тканинах.

2. Автоімунний генез ЦД (доведено у хворих з поєднаною аутоімунною патологією, тиреоїдитом Хашимото, ідіопатичною формою хвороби Адісона).

3. Вірусне ураження інсулярного апарату підшлункової залози (вірус Коксакі, гепатотропні віруси В і С, вірус епідемічного паротиту).

4. Панкреатит гострий (2% випадків) і хронічний (20 – 40% випадків).

5. Вплив контрінсулярних гормонів (гіпофізу, щитовидної залози), кортикостероїдів, катехоламінів.

6. Гемохроматоз – відкладення в органах і тканинах гемосидерину з наступним розвитком сполучної тканини в печінці, підшлунковій залозі, шкірі. У даному випадку ЦД резистентний до лікування інсуліном.

Фактори ризику щодо виникнення ЦД:

1. ожиріння;

2. наявність серцево – судинних захворювань;

3. жінки, що народжують дітей з масою більше 4 кг; мертвонароджуваність;

4. хронічні психоемоційні розлади;

5. гіперліпідемії, ксантелазми, ксантоми;

6. схильність до гнійничкових захворювань;

7. вагітність;

8. переїдання;

Патогенез. Цукровий діабет виникає на тлі інсулінової недостатності – абсолютної або відносної. Дефіцит інсуліну призводить до порушення обміну речовин.

1. Порушується проникнення глюкози в клітину, її перетворення в глюкозо–6-фосфат із звільненням енергії;

2. Порушується утворення глікогену, відкладання його в печінці, м’язах, серці.

3. Порушується синтез ліпідів і підвищується ліполіз, нагромаджуються неетерифіковані жирні кислоти (НЕЖК), кетонові тіла, які отруюють організм, зростає рівень в-ліпопротеїдів низької і дуже низької густини та холестерину.

4. Підвищується глюконеогенез, знижується синтез білків;

5. При відсутності інсуліну не засвоюється фосфор, калій, магній;

6. Недостатня дія інших анаболічних гормонів – соматотропного гормону, андрогенів, естрогенів.

Отже, дефіцит інсуліну абсолютний або відносний веде до невикористання глюкози, яка в надлишку циркулює в крові, поступає в сечу, що викликає поліурію (кожний грам глюкози забирає з собою 20 мл води); полідипсію, поліфагію, схуднення, дегідратацію, загальну слабість, у важких випадках – кетоацидоз. Чим глибші розлади вуглеводного обміну, тим більші зміни в обміні ліпідів, білків, води і електролітів.

Класифікація.

В МКХ Х перегляду ЦД знаходиться в рубриці Е10-Е14.

Е.10 – Інсулінозалежний ЦД (ІЗЦД)

Діабет (цукровий)

- лабільний

- ювенільний

- із схильністю до кетозу

- тип 1 (першого типу)

Е.11 – Інсулінонезалежний ЦД (ІНЗЦД)

Діабет цукровий (без ожиріння, з ожирінням)

- з початком у повнолітньому віці

- з початком у зрілому віці

- без схильності до кетозу

- стабільний

- тип 2 (другого типу)

Інсулінонезалежний діабет молодих

Е.12 – Цукровий діабет, появґзаний з недостатнім харчуванням

- інсулінозалежний

- інсулінонезалежний

Е.13 – інші уточнені форми цукрового діабету

Е.14 – цукровий діабет, не уточнений

Діабет БДВ

Класифікація ЦД (А.С. Єфімов 1989, 1998)

І. Клінічні форми:

1. Первинний: генетичний, есенціальний (з ожирінням або без нього).

2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення, пухлина, видалення підшлункової залози), бронзовий (при гемохроматозі).

3. Діабет вагітних (гестаційний)

ІІ. Ступені тяжкості діабету

1. Легкий (І ступінь)

2. Середній (ІІ ступінь)

3. Важкий (ІІІ ступінь).

ІІІ. Типи діабету (характер перебігу):

Тип 1. Інсулінозалежний (лабільний, зі схильністю до ацидозу та гіпоглікемії, переважно юнацький)

Тип 2. Інсулінонезалежний (стабільний, інсулінорезистентний, у осіб літнього віку )

ІV. Стан компенсації: 1. Компенсація; 2. Субкомпенсація; 3. Декомпенсація.

V. Наявність діабетичних ангіопатій (І, ІІ, ІІІ стадія) і нейропатій:

1. Мікроангіопатії (ретинопатія, нефропатія, капіляропатія нижніх кінцівок чи іншої локалізації)

2. Макроангіопатія з переважним ураженням судин серця, мозку, ніг або іншої локалізації.

3. Універсальна мікро- та макроангіопатія.

4. Полінейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна).

5. Енцефалопатія.

VІ. Ураження інших органів і систем (гепатоз, катаракта, дермопатія, остеоартропатія. тощо)

VІІ. Гостре ускладнення діабету.

1. Гіперкетонемічна кома.

2. Гіперосмолярна кома.

3. Гіперлактацидемічна кома.

4. Гіпоглікемічна кома.

Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999р.).

I.

1.Автоімунний

2.Ідіопатичний

II.

III.

1.Генетичні дефекти Я-клітинної функції.

2.Генетичні дефекти дії інсуліну.

3.Захворювання екзокринної частини підшлункової залози.

4.Ендокринопатії.

5.Діабет індукований лікарськими засобами або хімічними речовинами.

6.Інфекції.

7.Незвичайні форми імуно-опосередкованого діабету.

8. Інші генетичні синдроми, інколи поєднані з діабетом.

IV.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ЦД І типу, важкий перебіг, стадія декомпенсації (кетоацидоз). Діабетична ретинопатія, полінейропатія. Діабетичний гепатоз.

2. ЦД ІІ типу, середньої тяжкості, субкомпенсація. Ожиріння ІІ ступеня, ІХС, стенокардія напруги ФК ІІ. Кардіосклероз дифузний і вогнищевий (ІМ 1997 р) . ХСН ІІ А.

3. ЦД І типу, важкий перебіг. Діабетична (гіперкетонемічна) кома.

Клінічна картина. Хворі з гострим початком захворювання скаржаться на спрагу, потребу випити упродовж доби до 4-5 л води чи іншої рідини, часте сечовипускання, істотне немотивоване, нерідко при підвищеному апетиті схуднення на 5-10 і більше кг, загальну слабість, біль голови, порушення сну, фурункульоз.

ЦД нерідко виявляють у хворих соматичних або неврологічних відділень, куди вони поступають з ІХС, цереброваскулярною недостатністю, панкреатитом, жовчекам’яною хворобою, туберкульозом легень.

При огляді хворих можна виявити зміни на шкірі та слизових оболонках. Шкіра суха, тургор її знижений, на щоках, чолі характерний рум’янець – (діабетичний рубеоз). Слизові рота гіперемовані, сухі, у кутах рота тріщини, ангулярний стоматит. У старших людей – інфекційно–мікозні зміни, ліпідоз, ліпоїдний некробіоз, інсулінова ліподистрофія, трофічні виразки з переважною локалізацією на шкірі гомілки і ступні.

Рідше зустрічається синдром Лоренса, який проявляється жировою атрофією підшкірної клітковини. Його ознаками є інсулінорезистентність, гепатомегалія, гіперхолестеринемія.

У літніх людей частіше спостерігається диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру на тулубі.

Кістково – суглобова система.

1. Підвищене колагеноутворення обумовлює

- Періартрит плечового суглобу, обмеження рухливості суглобів (діабетична хайропатія)

- Тендо–синовіїти м’язів згиначів

- Контрактура Дюпюітрена.

2. Відкладання кристалів пірофосфатів кальцію, подагра, септичний артрит і остеомієліт.

3. Специфічним для ЦД є ураження суглобової системи - резорбтивна остеоартропатія. Причиною її є порушення мікроциркуляції в поєднані з вісцеральною нейропатією. Чинниками, що провокують процес є переохолодження і інфікування ступні. Рентгенологічно: зміни в кістках нагадують такі, як при ревматоїдному артриті. Вказаний симптомокомплекс називають діабетичною ступнею.

Система дихання:

При ЦД спостерігається схильність до розвитку гострих респіраторних інфекцій, бронхітів, пневмоній, гнійних процесів , а також туберкульозу легень. Серед хворих на ЦД захворюваність на туберкульоз у 4-9 разів вища порівняно із здоровими людьми. Особливістю перебігу туберкульозу на тлі ЦД є розвиток процесу у ІІ сегменті верхньої долі, схильність до інфільтративних вогнищ, до деструкції з утворенням “німих” каверн. Отже, завданням лікарів, які спостерігають за хворим на ЦД є організація щорічного рентгенологічного обстеження легень.

Система травлення:

Першими ознаками ЦД є захворювання зубів і ясен – карієс, пародонтоз, альвеолярна піорея, гінгівіт. При ЦД знижується кислототвірна і ферментативна функція шлунка і кишок, спостерігаються розлади моторики із зниженням тонусу і перистальтики, які спричинені основним захворюванням. У хворих формуються хронічні гастрити, дуоденіти, коліти. Важким проявом діабетичної вісцеральної нейропатії є діабетична ентеропатія, для якої характерний багаторазовий (18-20 разів на добу) рідкий стілець протягом дня і, особливо, вночі.

Розвивається синдром діабетичної нейропатичної кахексії.

При кетоацидозі спостерігається нудота, блювання, болі в животі, ознаки подразнення очеревини, тобто картина гострого живота, яка зникає при адекватному лікуванні. Патологія травного апарату підсилюється ураженням гепатобіліарної системи – жировим гепатозом, що піддається зворотному розвитку при компенсації діабету. В іншому випадку можливе прогресування і трансформація гепатозу в цироз печінки.

У хворих з тяжким ювенільним діабетом зустрічається синдром Моріака – гепатомегалія на тлі затримки росту і статевого розвитку, у дорослих – більша частота розвитку жовче кам’яної хвороби.

Сечовидільна система:

Крім діабетичного гломерулосклерозу хворі на ЦД часто страждають інфекційно–запальними захворюваннями нирок і сечових шляхів. Вважають, що сприятливі умови для розмноження бактерій у сечових шляхах створює присутність глюкози в сечі. Хронічний пієлонефрит у хворих на ЦД зустрічається у 4-5 разів частіше, ніж у загальній популяції. Слід пам’ятати, що будь-яке підвищення температури тіла при ЦД має бути приводом для обстеження з метою виключення інфекції сечових шляхів. Головними ознаками пієлонефриту є болі в попереку, дизуричні розлади, підвищення температури тіла, зміни в сечі – бактеріурія понад 100000 в 1 мл, лейкоцитурія; деформація ниркових чашечок на екскреторній урограмі.

Нервова система при ЦД уражена у 56% хворих. Енцефалопатія, що характеризується різноманітними проявами від функціональних у вигляді психопатологічних неврозоподібних станів з переважним ураженням емоційної сфери (астенічний, іпохондричний синдроми)