Часті гіпоглікемії можуть привести до судинних катастроф.

Лікування ЦД.

Принципи лікування.

1. Нормалізація обміну речовин;

2. Підтримання нормальної маси тіла

3. Запобігання розвитку ангіо– і нейропатій, а також гострих ускладнень (кетоацидозу, коматозних станів, в тому числі гіпоглікемій);

4. Відновлення і збереження працездатності.

Ідеальна компенсація – це глікемія натще нижче 6,0 ммоль/л, протягом дня коливання до 7,8-8 ммоль/л. При компенсованому ІЗЦД глікемія натще може досягати 7,0 ммоль\л, після їжі 8 – 10 ммоль/л, добова глюкозурія – 5 г\л.

Комплексне лікування ЦД складається з лікувального харчування, гіпоглікемізуючих засобів (за показаннями сульфаніламідів, бігуанідів, інсуліну), гіполіпідемічних , ангіопротекторів, вітамінних препаратів, лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичного і санаторного лікування.

При обидвох типах ЦД слід дотримуватися настулних правил дієтотерапії:

1. Істотно обмежити легкозасвоювані вуглеводи (цукор, цукерки, морозиво, солодке печиво, виноград, тощо)

2. Їжа повинна містити необхідну кількість неконцентрованих вуглеводів: картоплі, хліба, каш.

3. Вуглеводи розподіляються між прийомами рівномірно протягом дня.

4. Їжа мусить містити невелику кількість жиру, переважно рослинного походження і достатню кількість білка (молоко, сир, м’ясо, яйце).

5. Калорійність дієти повинна поповнювати енергетичні затрати хворого і забезпечувати збереження нормальної маси тіла.

Найважливішим принципом лікування хворих на ЦД І типу є стабільність режиму фізичної активності та харчування. Співвідношення основних компонентів їжі (вуглеводів, білків, жирів) складає 50%, 20% і 30% відповідно. В даний час доведено (Американська Діабетична Асоціація) позитивний вплив дієти, в якій квота вуглеводів збільшується до 55 – 60% за рахунок зменшення жирів до 20%, що сприяє антиканцерогенному впливу. Головними особливостями такої дієти є внесення до раціону продуктів з пониженим вмістом насиченого жиру , а також овочів і фруктів (капуста, морква, буряк, огірки, кабачки, яблука та інші).

Необхідна добова потреба у вуглеводах забезпечується 250 г хліба, 200-300 г картоплі, 60 г крупи, 0,5 л молочних продуктів, 500 г овочів і фруктів.

Овочеві та фруктові соки необхідно споживати круглорічно. Спиртні напої не рекомендуються. Використання цукрозамінників (фруктоза, ксиліт, сорбіт) покращує смакові якості їжі та позитивно впливає на утворення глікогену в печінці. Добова кількість фруктози – 30 г, ксиліту і сорбіту 25 – 30 г. Сахарин випускається в таблетках по 40 мг, за солодкістю 12 мг сахарину відповідає 1 чайній ложці цукру, його слід додавати до готової їжі. Хворому можна рекомендувати 2-3 таблетки сахарину в день при відсутності патології печінки та нирок.

Важливим компонентом лікувальної дієти при ЦД є застосування харчових волокон, які гальмують проходження їжі з шлунка в кишечник, а також зменшують швидкість всмоктування вуглеводів з тонкого кишечника. До такого типу препаратів можна віднести гуар і акарбозу (глюкобай). Цукрознижувальна дія гуару майже еквівалентна дії бігуанідів. Крім того, він знижує рівень холестерину і ліпопротеїдів низької густини. Подібною дією володіє акарбоза.

Допоміжний вплив при ЦД мають рослинні засоби. В Україні застосовують антидіабетичний збір з лікарських рослин “Арфазетин” до складу якого входять трави: чорниця, квасоля, аралія манджурська або заманиха висока, хвощ польовий, шипшина, звіробій і ромашка аптечна. На Прикарпатті використовують полонинські рослини – тирлич жовтий. Місцеве населення цю квітку називає “джинджурою” або “гінсурою” і використовує для лікування різних хвороб. При ЦД корисними є лісові ягоди – чорниця, брусниця, суниця, а також лопух великий в суміші з кислим молоком.

Пероральні цукрознижувальні препарати.

Застосовують похідні сульфаніламідів, бігуаніди, інгібітори альфа-глюкозидази (акарбозу ), глітазони, похідні бензойної кислоти (табл. 6.1).

Таблиця 6.1.

Пероральні протидіабетичні середники.

Група | Назви | Особливості | Максимальна добова доза

1.Похідні сульфанілсечовини | МАНІНІЛ (глібенкламід)

Табл. 1,75; 3,5; 5 мг | ЦД 2-го типу | 20 мг

ГЛЮРЕНОРМ (гліквідон)

Табл. 30 мг | Невиводиться через нирки (застосовується при нефропатії) | 4 табл. в 2 прийоми

АМАРИЛ (глімепірид) Табл. 1; 2; 3; 4 мг | 1 раз на добу | 6 мг

2. Бігуаніди | МЕТФОРМІН (сінофор, діанормет)

Табл.500; 850 мг | Для осіб з тучністю | 2,5-3 г в 2 прийоми

3.Похідні бензойної кислоти | РЕПЕГЛІНІД (прандин або ново-норм)

Табл. 1 мг | Швидкодіючий. Поїв – прийми препарат | 0,5-4 мг перед їжею

4. Глітазони | Розиглітазон (АВАНДІЯ)

Табл.4; 8 мг | 2 мг 2 рази, далі 4 мг 2 рази

5. Інгібітори альфа глюкози-дази | АКАРБОЗА (глюкобай) | Знижує всмоктування глюкози в кишечнику | 50-100 мг 2-3 рази

Похідні сульфанілсечовини стимулюють -клітини інсулярного апарату, забезпечуючи секрецію інсуліну у хворих на ЦД типу 2.

Протипокази до лікування похідними сульфанілсечовини:

- Кетоз, цитопенічні стани;

- Вагітність і лактація;

- Ураження нирок і печінки з порушенням їх функції;

- Полінейропатії;

- Гострі інфекції;

- Втрата маси тіла.

Найефективнішими препаратами є манініл, глюренорм, новонорм та амарил. Останній метаболізується печінкою, тому його можна застосовувати при ранніх стадіях ниркової недостатності. Манініл застосовують до їжі по 1 таблетці 1-3 рази на день (1,75; 3,5; 5 мг), новонорм – з кожним прийомом їжі по 0,5-1 мг.

Дія німецького препарату Амарил (глімепірид) також спрямована на секрецію інсуліну бета-клітинами. Аналогічним ефектом володіє датський препарат ново-норм, але принципова відмінність дії цього препарату полягає у тому, що він стимулює викид інсуліну під час їди (упродовж 3-4 годин), коли останній найбільш потрібний.

Цукрознижувальний препарат Авандія вибірково знижує резистентність до інсуліну, що дозволяє застосовувати його в комбінації з іншими пероральними цукрознижувальними препаратами при ЦД 2-го типу.

У половини хворих, які лікуються сульфаніламідними цукрознижувальними препаратами через 6-10 років розвивається вторинна сульфаніламідна резистентність, що вимагає переходу на інсулінотерапію або комбіноване лікування інсуліном і манінілом чи амарилом.

Бігуаніди.

Показання до їх застосування:

1. ЦД ІІ типу у осіб з надмірною масою тіла;

2. Порушена толерантність до глюкози у осіб з ожирінням і гіперліпідемією;

3. Первинна і вторинна сульфаніламідорезистентність;

4. Алергія;

5. Інсулінорезистентність.

На сьогодні ефективними препаратами є: метформін, глюкофаг, адебіт, сілубін, сіофор в дозах 500-850 мг. Препарати вживаються після їжі 2 рази на день. Рекомендують комбінувати бігуаніди з сульфаніламідами.

Акарбоза (глюкобай) – препарат, що сповільнює розщеплення вуглеводів до моносахаридів у тонкому кишечнику, знижує швидкість надходження глюкози в кров і виступає як фактор стабілізації рівня цукру в крові. Призначається в таблетках по 50 – 100 мг 2 рази на день тривалий час. Побічні ефекти: здуття живота, відрижка, пронос.

Інсулінотерапія.

Нормальна секреція інсуліну передбачає 2 компоненти: базальну і стимульовану прийомом їжі секрецію. Стимуляторами секреції є глюкоза, амінокислоти, іони калію, парасимпатична нервова система. Інгібіторами є соматостатин, простагландини, адреналін, симпатична нервова система.

На сьогодні в практиці діабетології використовують людські та свинячі інсуліни. Фармацевтична промисловість України випускає високоякісні препарати інсуліну, які відповідають міжнародним стандартам. Патентовані назви свинячих інсулінів “Монодар”, інсулінів людини (напівсинтетичні) “Хумодар”.

Інсулін призначають усім хворим з І типом ЦД, хворим з ІІ типом ЦД тимчасово під час хірургічних втручань, інфекцій, вагітності; постійно при нефропатії ІІІ ступеня; ураженні печінки. Єдиним протипоказом до введення інсуліну є алергія на інсулін.

Раціональна інсулінотерапія повинна відповідати умовам імітування як базальної, так і посталіментарної інсулінемії. В зв’язку з цим найбільш оптимальними методами інсулінотерапії вважаються: базисно-болюсний режим і режим дворазового введення інсуліну. Базальна інсулінемія при першому режимі забезпечується інсулінами пролонгованої дії, тоді як препарати інсуліну короткої і швидкої дії вводяться перед кожним прийомом їжі (болюсна терапія). Розрахунок добової дози інсуліну починають з 0,3-0,5 ОД/кг ідеальної ваги людини. Інсулін тривалої дії вводиться перед сніданком в дозі 1/3 добової, решту 2/3 дози розділяються перед сніданком, обідом і вечерею (співвідношення 3:2:1) за рахунок введення інсулінів короткої дії. При режимі дворазового введення інсуліни короткої дії (1/3 добової дози) в поєднанні з препаратами середньої і тривалої дії (2/3 добової дози) вводять перед сніданком і вечерею. При цьому 2/3 загальної дози хворий отримує зранку, 1/3 ввечері. При недостатній компенсації дозу збільшують або зменшують на 2-4 ОД одноразово під контролем глікемічного профілю.

Таблиця 6.2.

Препарати свинячого і людського інсуліну.

Назва препарату | Видова специфічність | Дія

Початок хв. | Максимум год. | Тривалість год.

Моноінсулін

Актрапід

Ілетин-регуляр

Семілонг

НПХ ілетин ІІ

Протафан МС

Ультраленте

Ультраленте ілетин І

Монодар

Хумодар Р

Монодар Б

Хумодар Б

Монодар К15

Хумодар К15

Хумодар К25

Монодар К30

Монодар К50

Хумодар К50

Суінсулін ультралонг | Свинячий

Свинячий

Змішаний

Свинячий

Свинячий

Свинячий

Бичачий

Змішаний

Свинячий

Людини, напівсинтетичний

Свинячий

Людини, напівсинтетичний

Свинячий

Людини, напівсинтетичний

Людини, напівсинтетичний | 25-30

20-30

20-30

90-120

90-120

60-90

240-360

240-360

30

30

60

60

60

60

30-45

30-45

30-45

30-45

8-12 год. | 2-4

2-4

2-4

4-8

8-10

5-9

12-18

12-18

1-2

1-2

1-2

4-6

4-6

4-6

4-6

1-3

1-3

1-3

12-18 | 6-8

6-8

5-8

10-16

18-24

18-22

24-28

24-28

5-7

5-7

12-20

12-20

12-20

12-20

12-16

12-16

6-10

6-10

30-36

Інтенсивна інсулінотерапія полягає в частому (3-4 рази на день) введенні простого інсуліну шприцами – ручками з атравматичними голками в поєднанні з 2 ін’єкціями інсуліну ранком і ввечері, які створюють фоновий (базальний) рівень інсулінемії між прийомами їжі.

За таких умов доцільно вводити не 2 ін’єкції інсуліну проміжної тривалості дії, а одноразово інсулін тривалої дії у вечірні години, що забезпечить базальний рівень інсулінемії в нічний час і вдень між прийомами їжі. Перед прийомами їжі вводиться простий інсулін (концепція “базис – болюс”). Хворі повинні бути добре обізнані з сучасними поглядами на лікування цієї хвороби.

Ускладнення інсулінотерапіЇ.

- Гіпоглікемічні стани;

- Інсулінорезистентність (збільшення дози інсуліну до 200 і більше ОД)

- Ожиріння;

- Алергія (вводити людський інсулін) ;

- Ліподистрофії у місцях введення інсуліну (міняти