реферат

Рак легень

Визначення: рак легені - пухлина, яка розвивається з епітеліальної тканини бронхів, або альвеол, невелика частина має мезенхімальну і нейрогенну природу (мезотеліоми плеври, саркоми, нейробластоми). В даний час рак легені займає перше місце в структурі онкологічних захворювань. Частота раку легені у чоловіків у віці 48 – 77 років вища ніж у жінок.

Етіологія:

1. Широке розповсюдження куріння і забруднення повітряного середовища;

2. Професійна шкідливість (пил, хімічні канцерогени, дія малих доз іонізуючої радіації);

3. Забруднення повітря сполуками миш’яку, хлору, кадмію;

4. Сприяють розвитку раку хронічні захворювання легень (туберкульоз, бронхіт, різні рубцеві зміни легеневої тканини);

5. Генетичні фактори ризику.

Патогенез. У людини розрізняють 6 основних видів клітин епітелію бронхів, які можуть в процесі канцерогенезу трансформуватися в ракові :

1. Миготливі клітини;

2. Гландулоцити, які виділяють слиз;

3. Базальні клітини;

4. Щіткоподібні клітини;

5. Шпилькоподібні апокринові клітини термінальних бронхіол;

6. Нейросекреторні клітини Кульчицького, які виділяють біогенні аміни, поліпептиди.

Появі ракових пухлин в легені передують передракові зміни: епідермоїдна метаплазія епітелію бронхів, гіперплазія, проліферація епітелію, утворення мікропапілом, внутріепітеліальний рак, рубці на фоні хронічних захворювань легень (туберкульозу, інфаркту, запального процесу, механічного пошкодження).

Класифікація.

В Міжнародній класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду (1992) рак легень знаходиться в рубриці C 34

C34 – Злоякісне новоутворення бронхів та легенів

C34.0 – Головного бронха

Кіля трахеї

Легенів

C34.1 – Верхньої частки бронха, або легені

C34.2 – Середньої частки бронха, або легені

C34.3 – Нижньої частки бронха, або легені

C34.8 – Ураження бронхів та легені, локалізація яких частково збігається

C34.9 – Бронхів або легені, неуточнене

Первинні пухлини легень виходять з клітин бронхолегеневої тканини, плеври, вторинні розвиваються із занесених током крові або лімфи пухлинних клітин, метастази, а також вростання в бронхи, легені і плевру пухлини з сусідніх органів і тканин. До злоякісних пухлин легень і плеври відносять рак, мезотеліоми плеври і різні види сарком.

Згідно Міжнародної класифікації пухлини легень поділяють:

I. Плоскоклітинний або епідермальний (епідермоїдний) рак.

II. Дрібноклітинний рак:

- Вівсяноклітинний (лімфоцитоподібний).

- Проміжноклітинний.

- Комбінований вівсяно клітинний.

ІІІ. Аденокарцинома:

- Ацинарна

- Папілярна

- Бронхоальвеолярний рак

- Солідний рак з утворенням муцину

ІV. Крупноклітинний рак:

- Гігантський.

- Світлоклітинний.

V. Залозисто – плоскоклітинний рак.

VI. Карциноїдна пухлина.

VII. Рак бронхіальних залоз :

- Аденокістозний,

- Мукоепідермоїдний,

- Інші види.

VIII. Інші пухлини.

Клінічна класифікація TNM.

Т – первинна пухлина.

ТО – первинна пухлина не виявляється;

Т і S – преінвазивна карцинома (carcinoma in situ);

Т1 – пухлина не більше 3 см, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без видимої інвазії проксимально – долькового бронху при бронхоскопії;

Т2 – пухлина більша 3 см або пухлина будь-якого розміру, яка супроводжується ателектазом долі або обструктивною пневмонією, яка розповсюджується на корінь легені. Проксимальний край пухлини розташовується не менше ніж за 2 см від каріни;

Т3- пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на сусідні анатомічні структури, або пухлина знаходиться менше ніж за 2 см від каріни; пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені або з геморагічним випотом;

Тх – будь-яка пухлина, яка може бути виявлена, або пухлина, доказана цитологічно, але невидима рентгенологічно і бронхоскопічно.

N – регіонарні лімфатичні вузли (внутрігрудні лімфовузли)

N0 – немає даних про ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – є пораження не бронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє розповсюдження пухлини на лімфатичні вузли.

N2 – уражені лімфатичні вузли середостіння.

N3 – недостатньо даних для оцінки стану лімфатичних вузлів.

М – віддалені метастази.

М0 – немає ознак віддалених метастазів.

М1 – є віддалені метастази.

Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Групування раку легень по стадіях:

1) Скритий рак - Тх NМ0

Стадія 1а Т1 N0Т2 N0М0

Стадія 1б Т1 N1М0

Стадія 2 Т2 N1М0

Стадія 3 Т3 N0-1 Мо, Т0-3 N2М0

Стадія 4 Т0-3 N0-2 М1

Приклади формулювання діагнозу.

1. Центральний дрібноклітинний рак правої легені з пораженням верхньодольового і головного бронхів, плеври правої легені з метастазами в печінку, головний мозок.

2. Периферичний рак (аденокарцинома) IV сегмента лівої легені з метастазами в лімфатичні вузли середостіння, лівої надключичної ділянки (Т2 N 2М1).

3. Плоскоклітинний рак верхньодольового бронха з ателектазом верхньої долі і метастазами в бронхопульмональні і трахеобронхіальні лімфатичні вузли (Т2 N 1М0)

4. Бронхоальвеолярний рак лівої легені, дифузно – вузлова форма, з ураженням нижньої долі (Т2 N 0М0).

Клініка. Симптоматика раку легень визначається локалізацією пухлини в легені, розповсюдженістю процесу і відсутністю захворювань, які часто передують розвитку раку легень.

При периферичному раку ранніми симптомами є: кашель (спочатку сухий, потім з незначним харкотинням), біль в грудях на стороні пораження (60 – 70%). В міру прогресування процесу в клініці захворювання з’являються симптоми, зв’язані з пораженням великих ділянок бронхолегеневої тканини, проростанням в органи середостіння, грудної стінки, діафрагми, розвитком специфічних плевритів, розпадом пухлини, з виявленням метастазів, наростанням пухлинної інтоксикації. Інколи прямими клінічними ознаками раку легень є збільшені лімфовузли надключичних ділянок, параліч гортані у зв’язку з ураженням поворотного нерва, поява метастазів в підшкірній клітковині, патологічні переломи кісток. Особливе місце в клініці раку легень займають перанеопластичні синдроми, які можуть спостерігатися на початкових етапах росту пухлини, остеоартропатії, синдром “барабанних паличок”, гінекомастія, ревматоїдний синдром, гіперкальціємія, гіпонатріємія, що зв’язано з продукцією при раку легень гормоноподібних речовин.

Рентгенологічне дослідження навіть при безсимптомному перебігу дозволяє запідозрити пухлинний процес: виявляють пухлинні вогнища, ознаки порушення бронхіальної прохідності, симптоми вторинних пневмонічних змін навколо пухлини в легеневій тканині, збільшені лімфатичні вузли в корені легень і середостінні.

Бронхіолоальвеолярний рак відзначається порівняно повільним перебігом. Хворі відмічають кашель, біль в грудях, задишку. Інформативний рентгенологічний метод з допомогою якого виявляють периферичну пухлину, множинні пухлинні вузлики або пневмонієподібні зміни легень. Методами верифікації пухлини служить дослідження харкотиння на пухлинні клітини і трансторакальна пункційна біопсія.

Діагноз і диференціальний діагноз. В діагностиці раку легень використовується комплексне рентгенологічне дослідження, яке передбачає використання рентгенографії, томографії, пневмомедіастінографії, ангіопневмографії, комп’ютерної томографії, або томографії на основі ядерно-магнітного резонансу.

Для оцінки вентиляції легень застосовують радіопневмографію з Хе133, що дозволяє виявити ділянку зниженої пневматизації в різних зонах легень.

Бронхоскопія дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити розповсюдження пухлини по бронхіальному дереву. З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопію і торакоскопію. Медіастиноскопія показана при виявленні в середостінні збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастази. Торакоскопія дозволяє виключити метастатичне пораження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомою плеври. При лікуванні хворих з раком необхідна чітка гістологічна або цитологічна діагностика. В складних для діагностики випадках певне значення має систематичне дослідження харкотиння на атипові клітини. Завершальною процедурою у випадку неясного діагнозу в окремих випадках стає діагностична торакотомія.

В останні роки широке застосування отримали радіоімунологічні тести і визначення раково – ембріонального антигену (РЕА), кальцитоніну і в2 – мікроглобуліну, концентрація яких в крові хворих на рак легень значно перевищує нормальну концентрацію.

Диференційний діагноз раку легень слід проводити з доброякісними пухлинами туберкуломою, кистою легень. Для доброякісних пухлин легень характерний непомітний, безсимптомний початок хвороби, відсутність загальної слабості, задишки, болей у грудях і лише пізніше появляється ознаки стискання інших органів. Гематологічні зміни на відміну від раку легень відсутні. Рентгенологічно виявляються округла тінь з рівними контурами, лімфатичні вузли не збільшені. Ріст дуже повільний або відсутній. Цитологічно на відміну від раку легень, при якому виявляють атипові та ракові клітини в харкотинні, і в пунктаті при доброякісних пухлинах легень виявляють однотипні клітини, мономорфність структури клітин, мітози відсутні. Для туберкульозу легень характерні поступовий початок з помірним перебігом, симптомами туберкульозної інтоксикації, помірною ШОЕ і лейкоцитозом. Рентгенологічно: округла негомогенна тінь, ознаки туберкульозу (вогнищеві кальцинати). Ріст повільний або відсутній. Верхньодолева локалізація процесу. Цитологічно: епітеліоїдні клітини (10-20%). Киста легень: характеризується непомітним безсимптомним початком, відсутністю клінічних симптомів, які можуть появитися в результаті нагноєння кисти (гарячка, харкотиння, кашель). Гематологічні показники відсутні (за винятком нагноєння кісти). Рентгенологічно: округла або овальна з чіткими контурами тінь. Позитивний синдром Нємєнова. Цитологічні дані без особливостей.

Лікування. Існує хірургічний, комбінований (хірургічний + променевий), променевий, хіміотерапевтичний і комплексний методи лікування раку легень.

При не дрібноклітинному раку легень основний метод лікування – хірургічне втручання. Воно показане при І-ІІ стадіях хвороби і заключається в проведені пневмонектомії, лобектомії, або розширених операціях. В ряді випадків покращити результати лікування хворих раком легень дозволяє передопераційна і післяопераційна променева терапія. Її використовують у хворих з ІІ-ІІІ стадією пухлинного процесу. Проведення комбінованого лікування з включенням променевої терапії обгрутовано високою частотою нерадикальних операцій.

Хіміотерапію при не дрібноклітинному раку легень застосовують при відмові хворого від інших методів лікування або неможливості їх проведення через розповсюдженість процесу, а також при рецидивах хвороби, коли інші методи лікування вичерпані. Використовуються комбінації активних по відношенню до раку легень препаратів метотрексату, андріаміцину, циклофосфану, цисплетіну, прокарбазину, фторурацилу, мітоміцину – С, вінкристіну. Поєднання променевої і хіміотерапії при недрібноклітинному раку легень застосовують протягом ряду років.

При дрібноклітинному раку легень хірургічне лікування застосовують обмежено. Лікування починають з променевої терапії