У нас: 141825 рефератів
Щойно додані Реферати Тор 100
Скористайтеся пошуком, наприклад Реферат        Грубий пошук Точний пошук
Вхід в абонемент


та з а-в блокадами II (І типу) та III ступеню з вузькими QRS;

Клас ІІІ –

1) за наявності синусової брадикардії (ЧСС<40 уд/хв) без ознак гіпоперфузії або частих шлуночкових екстрасистол;

2) при а-в блокадах II (II типу) - III ступеню з вузькими QRS або при а-в блокадах II ступеню з широкими QRS

Тромболізис:

Клас І –

1) хворим з елевацією сегменту ST (більшою за 0,1 mV не менше, ніж у двох відведеннях), коли час від початку симптомів не перевищує 12 годин, вік < 75 років;

2) БНПГ + Клінічна картина ІМ

Клас ІІа - хворим з елевацією сегменту ST, віком < 75 років

Клас ІІв –

1) хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів становить 12- 24 годин;

2) хворим високого ризику з AT систолічним >180 мм рт ст, та/або діастолічним >110 мм рт ст

Клас III –

1) хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів перевищує 24 години, а ознаки ішемії відсутні;

2) хворим з депресією сегмента ST

Інгібітори ГП ІІв-ІІІа рецепторів -

Клас ІІв - хворим високого ризику з ІМ без елевації сегменту ST з ознаками стійкої ішемії та з низьким ризиком кровотеч

Госпітальне лікування -

Первинні заходи:

Клас І-

1) ЕКГ моніторинг залежно від локалізації інфаркту та порушень ритму;

2) ліжковий режим впродовж 12 годин хворим з стабільною гемодинамікою та відсутністю ознак ішемії;

3) уникати натужувань;

4) забезпечувати повне знечулення

Клас ІІв - всім пацієнтам призначати анксіолітики

Клас ІІІ - ліжковий режим (від 12 до 24 годин) «стабільним» хворим

Лікування хворих високого ризику:

При рецидивах больового синдрому:

Клас І

1) при перикардиті - призначити аспірин;

2) при стенокардії - бета-блокатори;

3) повторно провести тромболізис (препаратами t-РА) при повторній елевації сегменту ST;

4) хворим з показами до реваскуляризації у разі ознак ішемії призначити коронарографію

Клас ІІа - в/в нітрогліцерин впродовж 24 годин, потім - перорально або трансдермально/букально

Клас ІІв - у разі перикардиту призначити:

1) кортикостероїди;

2) індометацин

Моніторинг гемодинамічних показників за допомогою катетеризації правих відділів серця

Клас 1

І) набряк легень або прогресуюча ЗСН;

2) кардіогенин шок або прогресуюча гіпотензія;

3) підозра про ДМП, розрив папілярного м'язу або тампонаду «

Клас ІІа- хворим з набряком легень у разі гіпотензії, що не реагує на введення рідини

Клас ІІІ - хворим без ускладнень

Моніторинг гемодинаміки за допомогою інтраартеріальних систем:

Клас І –

1) хворим з вираженою гіпотензією (систолічний AT < 80 мм рт ст) та/або кардіогенним шоком;

2) хворим, яким призначили вазопресори

Клас ІІа - хворим, яким призначили в/в нітропруссид або інші вазидилататори

Клас ІІв -

1) хворим зі стабільною гемодинамікою, що отримують в/в нітрогліцерин;

2) хворим, що отримують в/в інотропні препарати

Клас III - хворим зі стабільною геодинамікою

Інтрааортальна контрпульсація:

Клас І

1) при кардіогенному шоці, при неефективності фармакотерапії з метою «стабілізації» стану перед реваскуляризаційними процедурами;

2) при гострій регургітації або ДМП з метою «стабілізації» перед репараційними втручаннями;

3) при рецидивах стійкої шлуночкової тахікардії;

4) при рефрактерній постінфарктній стенокардії як «місток» до реваскуляризаційних втручань

Клас ІІа - хворим з нестабільною гемодинамікою, зниженою функцією ЛШ або у разі збереження проявів ішемії

Клас ІІв –

1) за недієвості тромболізису, але у разі ефективної ЧТКА або хворим з ураженнями трьох коронарних артерій;

2) хворим з великим за розміром інфарктом з/або без ознак ішемії

Лікування хворих із порушенням ритму та провідності:

Фібриляція передсердь:

Клас І

1) електрокардіоверсія при гемодинамічній нестабільності або стійкій ішемії;

2) швидка дігіталізація;

3) в/в бета-блокатори при відсутності ЛШ дисфункції, бронхообструкції та а-в блокади;

4) гепарин

Клас ІІа - ділтіазем або верапаміл в/в з метою сповільнення частоти скорочень шлуночків при протипоказах або неефективності бета-блокаторів

Шлуночкова тахікардія / фібриляція:

Клас І

1) при фібриляції шлуночків та стійкій (>30 сек) поліморфній шлуночковій тахікардії - удар несинхронізованим струмом з потужністю першого удару 200 Дж, другого (за потреби) - від 200 до 300 Дж, третього (за потреби) - 360 Дж;

2) у разі стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії на фоні стенокардії, набряку легень або гіпотензії (AT <90 мм рт ст) - удар синхронізованим електричним струмом з потужністю першого удару 100 Дж та з подальшим підвищенням потужності ударів за потреби.

3) при стійкій мономорфній шлуночковій тахікардії без стенокардії, набряку легень та гіпотензії:

а) лідокаїн - спершу болюс 1-1,5 мг/кг, за потреби призначати додаткові болюси кожні 5-10 хв.з максимальною навантажувальною дозою 3 мг/кг, потім - інфузія 2-4 мг/хв.

б) прокаїнамід: спершу навантажувальна доза 20-30 мг/хв інфузію до досягнення дози 12-17 мг/кг; потім - інфузія 1 -4 мг/хв

в) аміодарон: спершу 150 мг інфузіею впродовж 10 хв, потім -інфузія з швидкістю 1 мг/хв впродовж 6 годин, потім -підтримуюча доза 0,5 мг/хв

г) кардіоверсія синхронізованим струмом, починаючи з 50 Дж

Клас ІІа–

1) інфузія антиаритмічного препарату впродовж 6-24 годин після епізоду шлуночоковоі тахікардії/фібриляції;

2) корекція електролітних та кислотно-основних порушень

Клас ІІв- поліморфна рефракторна шлуночкова тахікардія повинна корегуватися «агресивними» методами: бета-блокатори, аміодарон, аортальна контрупульсаціх, невідкладна ЧТКА-АКШ

Клас III-

1) лікування шлуночкових екстрасисстол, нестійкої шлуночкової тахікардії, епізодів ідівентрикулярного ритму;

2) профілактичне призначення антиаритмічиих засобів при проведенні тромболізису

Брадіаритмія та блокади

Атропін:

Клас І

1) симптоматична синусова брадікардія;

2) асистолія;

3) симптоматична а-а блокада на рівні а-в вузла

Клас ІІв - даних немає

Клас ІІІ –

1) а-в блокада на інфранодальному рівні;

3) асимпоматична синусова брадікардія

Тимчасова електрокардіостимуляція:

Клас І –

1) симптоматична синусова брадікардія, резистентна до лікування;

2) Мобіц II а-в блокада II ступеню;

3) а-в блокада III ступеню;

4) двопучкова блокада;

5) новопосталі блокади ніжок пучка Пса;

6) поєднання БПНПГ або БЛНПГ з а-в блокадою І ступеню

Клас ІІа - безсимптомна брадикардія; БПНПГ

Клас ІІв - а-в блокада І ступеню

Клас III - неускладнений ГІМ

Гепаринотерапія:

Клас І - призначати всім хворим, яким передбачається реваскуляризація

Клас ІІв - хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратом -призначати гепарин підшкірне в дозах 7500-125000 одиниць двічі на добу до повного відновлення рухового режиму

Клас III - в/в гепарин впродовж 6 годин призначати хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратом

Бета-блокатори:

Клас І

1) в перші 12 годин призначити всім хворим без протипоказів до бета-блокаторів, незалежно від проведення тромболізису;

2) хворим із збереженням або з рецидивами ішемічного болю;

3) хворим з тахіаритміями (з частим скороченням шлуночків);

4) хворим з ГІМ без елевації сегменту ST

Клас ІІв- хворим з помірною СН (наявність хрипів в нижніх відділках легень без ознак зниження серцевого викиду) або з іншими відносними протипоказами до бета-блокаторів за умов ретельного спостереження за гемодинамікою

Клас III - хворим з вираженою СН

Інгібітори АПФ:

Клас 1

1) впродовж перших 24 годин призначати при елевації сегмента ST в більш, ніж 2 передніх прекордаільних відведеннях або при клінічних проявах СН за відсутності гіпотензії (сист. AT >100 рт ст) або інших протипоказів до призначення ІАПФ;

2) в гострому періоді ІМ та на етапі реабілітації призначати при ФВ <40% або при клінічних ознаках СН

Клас ІІа

1) впродовж перших 24 годин всім хворим з підозрюваним ГІМ у разі відсутності протипоказів до ІАПФ;

2) асимптматичним хворим з помірно зниженою фукнкцією ЛШ (ФВ 40-50%) на фоні клініки ІМ

Клас ІІв

1) хворим з недавно перенесеним ІМ з нормальною або помірно пригніченою функцією ЛШ

Антагоністи кальцію:

Клас І - немає даних

Клас ІІа - верапаміл або ділтіазем можна призначити з метою контролю за частотою скорочень шлуночків та для впливу на прояви ішемії у разі протипоказів або неефективності бета-блокаторів при відсутності ЗСН, ЛШ дисфункції та а-в блокад

Клас ІІв - хворим з ГІМ без елевації сегменту ST при відсутності ЛШ дисфункції, застою у легенях або інших прявів ЗСН призначити ділтіазем на фоні стандартного лікування (через 24 години від початку лікування) та продовжувати таке лікування впродовж 1 року

Клас ІІІ - ніфедіпін (короткої дії) протипоказаний хворим з ПМ; ділтіазем та верапаміл протипоказані хворим з ЛШ дисфункцією або ЗОН

Препарати магнію:

Клас І - немає даних

Клас ІІа

1) призначення з метою корекції електролітного дизбалансу, особливо у хворих, що лікувалися діуретиками перед ПМ;

2) хворим з епізодами поліморфної шлуночкової тахікардіїї типу "torsade de pointes" на фоні подовженого інтервалу QT - призначити 1-2 г магнію болюсом впродовж 5 хв.

Клас ІІв - призначення магнію болюсом та інфузією хворим високого ризику та/або тим, кому неможливо провести реперфузійні процедури

Підготовка до виписки із стаціонару.

Диспансеризація. Після виписки із стаціонару хворі, які перенесли гострий ІМ, оглядаються дільничним терапевтом двічі на тиждень, далі – 1 раз на тиждень протягом двох тижнів, згодом – 1 раз на місяць протягом року. В наступному частота оглядів залежить від величини вінцевої недостатності.

Профілактика. Первинна – боротьба із чинниками ризику ІХС (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподинамія тощо). Вторинна – індивідуально підібрана медикаментозна терапія, скерована на попередження виникнення повторних епізодів гострої вінцевої патології, застійної серцевої недостатності та летальних наслідків.


Сторінки: 1 2