та з а-в блокадами II (І типу) та III ступеню з вузькими QRS;
Клас ІІІ –
1) за наявності синусової брадикардії (ЧСС<40 уд/хв) без ознак гіпоперфузії або частих шлуночкових екстрасистол;
2) при а-в блокадах II (II типу) - III ступеню з вузькими QRS або при а-в блокадах II ступеню з широкими QRS
Тромболізис:
Клас І –
1) хворим з елевацією сегменту ST (більшою за 0,1 mV не менше, ніж у двох відведеннях), коли час від початку симптомів не перевищує 12 годин, вік < 75 років;
2) БНПГ + Клінічна картина ІМ
Клас ІІа - хворим з елевацією сегменту ST, віком < 75 років
Клас ІІв –
1) хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів становить 12- 24 годин;
2) хворим високого ризику з AT систолічним >180 мм рт ст, та/або діастолічним >110 мм рт ст
Клас III –
1) хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів перевищує 24 години, а ознаки ішемії відсутні;
2) хворим з депресією сегмента ST
Інгібітори ГП ІІв-ІІІа рецепторів -
Клас ІІв - хворим високого ризику з ІМ без елевації сегменту ST з ознаками стійкої ішемії та з низьким ризиком кровотеч
Госпітальне лікування -
Первинні заходи:
Клас І-
1) ЕКГ моніторинг залежно від локалізації інфаркту та порушень ритму;
2) ліжковий режим впродовж 12 годин хворим з стабільною гемодинамікою та відсутністю ознак ішемії;
3) уникати натужувань;
4) забезпечувати повне знечулення
Клас ІІв - всім пацієнтам призначати анксіолітики
Клас ІІІ - ліжковий режим (від 12 до 24 годин) «стабільним» хворим
Лікування хворих високого ризику:
При рецидивах больового синдрому:
Клас І
1) при перикардиті - призначити аспірин;
2) при стенокардії - бета-блокатори;
3) повторно провести тромболізис (препаратами t-РА) при повторній елевації сегменту ST;
4) хворим з показами до реваскуляризації у разі ознак ішемії призначити коронарографію
Клас ІІа - в/в нітрогліцерин впродовж 24 годин, потім - перорально або трансдермально/букально
Клас ІІв - у разі перикардиту призначити:
1) кортикостероїди;
2) індометацин
Моніторинг гемодинамічних показників за допомогою катетеризації правих відділів серця
Клас 1
І) набряк легень або прогресуюча ЗСН;
2) кардіогенин шок або прогресуюча гіпотензія;
3) підозра про ДМП, розрив папілярного м'язу або тампонаду «
Клас ІІа- хворим з набряком легень у разі гіпотензії, що не реагує на введення рідини
Клас ІІІ - хворим без ускладнень
Моніторинг гемодинаміки за допомогою інтраартеріальних систем:
Клас І –
1) хворим з вираженою гіпотензією (систолічний AT < 80 мм рт ст) та/або кардіогенним шоком;
2) хворим, яким призначили вазопресори
Клас ІІа - хворим, яким призначили в/в нітропруссид або інші вазидилататори
Клас ІІв -
1) хворим зі стабільною гемодинамікою, що отримують в/в нітрогліцерин;
2) хворим, що отримують в/в інотропні препарати
Клас III - хворим зі стабільною геодинамікою
Інтрааортальна контрпульсація:
Клас І
1) при кардіогенному шоці, при неефективності фармакотерапії з метою «стабілізації» стану перед реваскуляризаційними процедурами;
2) при гострій регургітації або ДМП з метою «стабілізації» перед репараційними втручаннями;
3) при рецидивах стійкої шлуночкової тахікардії;
4) при рефрактерній постінфарктній стенокардії як «місток» до реваскуляризаційних втручань
Клас ІІа - хворим з нестабільною гемодинамікою, зниженою функцією ЛШ або у разі збереження проявів ішемії
Клас ІІв –
1) за недієвості тромболізису, але у разі ефективної ЧТКА або хворим з ураженнями трьох коронарних артерій;
2) хворим з великим за розміром інфарктом з/або без ознак ішемії
Лікування хворих із порушенням ритму та провідності:
Фібриляція передсердь:
Клас І
1) електрокардіоверсія при гемодинамічній нестабільності або стійкій ішемії;
2) швидка дігіталізація;
3) в/в бета-блокатори при відсутності ЛШ дисфункції, бронхообструкції та а-в блокади;
4) гепарин
Клас ІІа - ділтіазем або верапаміл в/в з метою сповільнення частоти скорочень шлуночків при протипоказах або неефективності бета-блокаторів
Шлуночкова тахікардія / фібриляція:
Клас І
1) при фібриляції шлуночків та стійкій (>30 сек) поліморфній шлуночковій тахікардії - удар несинхронізованим струмом з потужністю першого удару 200 Дж, другого (за потреби) - від 200 до 300 Дж, третього (за потреби) - 360 Дж;
2) у разі стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії на фоні стенокардії, набряку легень або гіпотензії (AT <90 мм рт ст) - удар синхронізованим електричним струмом з потужністю першого удару 100 Дж та з подальшим підвищенням потужності ударів за потреби.
3) при стійкій мономорфній шлуночковій тахікардії без стенокардії, набряку легень та гіпотензії:
а) лідокаїн - спершу болюс 1-1,5 мг/кг, за потреби призначати додаткові болюси кожні 5-10 хв.з максимальною навантажувальною дозою 3 мг/кг, потім - інфузія 2-4 мг/хв.
б) прокаїнамід: спершу навантажувальна доза 20-30 мг/хв інфузію до досягнення дози 12-17 мг/кг; потім - інфузія 1 -4 мг/хв
в) аміодарон: спершу 150 мг інфузіею впродовж 10 хв, потім -інфузія з швидкістю 1 мг/хв впродовж 6 годин, потім -підтримуюча доза 0,5 мг/хв
г) кардіоверсія синхронізованим струмом, починаючи з 50 Дж
Клас ІІа–
1) інфузія антиаритмічного препарату впродовж 6-24 годин після епізоду шлуночоковоі тахікардії/фібриляції;
2) корекція електролітних та кислотно-основних порушень
Клас ІІв- поліморфна рефракторна шлуночкова тахікардія повинна корегуватися «агресивними» методами: бета-блокатори, аміодарон, аортальна контрупульсаціх, невідкладна ЧТКА-АКШ
Клас III-
1) лікування шлуночкових екстрасисстол, нестійкої шлуночкової тахікардії, епізодів ідівентрикулярного ритму;
2) профілактичне призначення антиаритмічиих засобів при проведенні тромболізису
Брадіаритмія та блокади
Атропін:
Клас І
1) симптоматична синусова брадікардія;
2) асистолія;
3) симптоматична а-а блокада на рівні а-в вузла
Клас ІІв - даних немає
Клас ІІІ –
1) а-в блокада на інфранодальному рівні;
3) асимпоматична синусова брадікардія
Тимчасова електрокардіостимуляція:
Клас І –
1) симптоматична синусова брадікардія, резистентна до лікування;
2) Мобіц II а-в блокада II ступеню;
3) а-в блокада III ступеню;
4) двопучкова блокада;
5) новопосталі блокади ніжок пучка Пса;
6) поєднання БПНПГ або БЛНПГ з а-в блокадою І ступеню
Клас ІІа - безсимптомна брадикардія; БПНПГ
Клас ІІв - а-в блокада І ступеню
Клас III - неускладнений ГІМ
Гепаринотерапія:
Клас І - призначати всім хворим, яким передбачається реваскуляризація
Клас ІІв - хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратом -призначати гепарин підшкірне в дозах 7500-125000 одиниць двічі на добу до повного відновлення рухового режиму
Клас III - в/в гепарин впродовж 6 годин призначати хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратом
Бета-блокатори:
Клас І
1) в перші 12 годин призначити всім хворим без протипоказів до бета-блокаторів, незалежно від проведення тромболізису;
2) хворим із збереженням або з рецидивами ішемічного болю;
3) хворим з тахіаритміями (з частим скороченням шлуночків);
4) хворим з ГІМ без елевації сегменту ST
Клас ІІв- хворим з помірною СН (наявність хрипів в нижніх відділках легень без ознак зниження серцевого викиду) або з іншими відносними протипоказами до бета-блокаторів за умов ретельного спостереження за гемодинамікою
Клас III - хворим з вираженою СН
Інгібітори АПФ:
Клас 1
1) впродовж перших 24 годин призначати при елевації сегмента ST в більш, ніж 2 передніх прекордаільних відведеннях або при клінічних проявах СН за відсутності гіпотензії (сист. AT >100 рт ст) або інших протипоказів до призначення ІАПФ;
2) в гострому періоді ІМ та на етапі реабілітації призначати при ФВ <40% або при клінічних ознаках СН
Клас ІІа
1) впродовж перших 24 годин всім хворим з підозрюваним ГІМ у разі відсутності протипоказів до ІАПФ;
2) асимптматичним хворим з помірно зниженою фукнкцією ЛШ (ФВ 40-50%) на фоні клініки ІМ
Клас ІІв
1) хворим з недавно перенесеним ІМ з нормальною або помірно пригніченою функцією ЛШ
Антагоністи кальцію:
Клас І - немає даних
Клас ІІа - верапаміл або ділтіазем можна призначити з метою контролю за частотою скорочень шлуночків та для впливу на прояви ішемії у разі протипоказів або неефективності бета-блокаторів при відсутності ЗСН, ЛШ дисфункції та а-в блокад
Клас ІІв - хворим з ГІМ без елевації сегменту ST при відсутності ЛШ дисфункції, застою у легенях або інших прявів ЗСН призначити ділтіазем на фоні стандартного лікування (через 24 години від початку лікування) та продовжувати таке лікування впродовж 1 року
Клас ІІІ - ніфедіпін (короткої дії) протипоказаний хворим з ПМ; ділтіазем та верапаміл протипоказані хворим з ЛШ дисфункцією або ЗОН
Препарати магнію:
Клас І - немає даних
Клас ІІа
1) призначення з метою корекції електролітного дизбалансу, особливо у хворих, що лікувалися діуретиками перед ПМ;
2) хворим з епізодами поліморфної шлуночкової тахікардіїї типу "torsade de pointes" на фоні подовженого інтервалу QT - призначити 1-2 г магнію болюсом впродовж 5 хв.
Клас ІІв - призначення магнію болюсом та інфузією хворим високого ризику та/або тим, кому неможливо провести реперфузійні процедури
Підготовка до виписки із стаціонару.
Диспансеризація. Після виписки із стаціонару хворі, які перенесли гострий ІМ, оглядаються дільничним терапевтом двічі на тиждень, далі – 1 раз на тиждень протягом двох тижнів, згодом – 1 раз на місяць протягом року. В наступному частота оглядів залежить від величини вінцевої недостатності.
Профілактика. Первинна – боротьба із чинниками ризику ІХС (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподинамія тощо). Вторинна – індивідуально підібрана медикаментозна терапія, скерована на попередження виникнення повторних епізодів гострої вінцевої патології, застійної серцевої недостатності та летальних наслідків.