МІОКАРДИТИ
Реферат
Міокардити.
Визначення. Міокардити – запальні захворювання міокарду, які виникають внаслідок безпосереднього чи опосередкованого через імунні механізми впливу на серцевий м’яз інфекції, хімічних та фізичних агентів.
Етіологія. За сучасними даними міокардит може викликатися інфекцією (бактеріями, вірусами), паразитарними та протозойними інвазіями, грибами, хімічними та біологічними агентами, виникати внаслідок алергічних реакцій (інфекційно-алергічні, токсично-алергічні міокардити), чи опосередковуватись аутоімунними механізмами (міокардити при системних захворюваннях сполучної тканини).
Класифікація (наказ №54 МОЗ України від 14.02.2002).
І. Гострий.
а) з установленою етіологією І40, І41 (інфек-ційні - І40, бактеріальні - І41.0, вірусні - І41.1, паразитарні - І41.2, при інших хворобах - І41.8);
б) неуточнений І40.9
ІІ. Хронічний, неуточнений (І51.4).
III. Міокардіофіброз (І51.4).
IV. Поширеність:
а) Ізольований (вогнищевий)-(І40.1)
б) Інший (дифузний) - І40.8
V. Перебіг: легкий, середній, тяжкий.
VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія, тощо.
VII. Серцева недостатність (СН 0-ІІІ ст.).
Приклади формулювання діагнозу.
Гострий вірусний (післягрипозний) міокардит, вогнищева форма, легкий перебіг, атріовентрикулярна блокада І ступеня, СН І ст, І функціо-нальний клас.
Хронічний неуточненої етіології міокардит, вог-нищева форма, легкий перебіг, шлуночкова ек-страсистолія, СН І ст, І функціональний клас.
Міокардіофіброз, ізольована форма, шлуночко-ва екстрасистолія, СН 0.
Клінічна картина. Найчастіше хворі скаржаться на біль в ділянці серця, задишку, серцебиття, перебої в роботі серця.
Біль в ділянці серця носить тривалий (годинами) характер, а його виникнення не пов’язане з психоемоційними чи фізичними навантаженнями і не знімається антиангінальними засобами. Болевий синдром при міокардиті часто зумовлюється фібринозним перикардитом, який супроводжує вірусний міокардит.
Задишка виникає при фізичному навантаженні. У випадках важкого перебігу захворювання вона може носити приступоподібний характер, особливо в лежачому положенні хворого і супроводжуватися сухим кашлем та появою сухих хрипів у легенях (гостра недостатність лівого шлуночка серця).
Межі серця, як правило, залишаються в нормі. Однак при дифузному міокардиті, який характеризується міогенною дилатацією, вони розширюються в усі боки.
Тони серця можуть бути ритмічними або ж аритмічними. Послаблений перший тон над верхівкою серця. Другий тон на основі серця може бути розщепленим або подвоєним, що зумовлено блокадою однієї з ніжок пучка Гіса. Частота серцевих скорочень пришвидшена (тахікардія). В діастолі можна прослухати додатковий ІІІ тон - діастолічний ритм галопу, який зумовлений різким зниженням тонусу міокарда і є несприятливим у прогностичному значенні.
Частими симптомами міокардиту є систолічний шум на верхівці серця і по лівому краю грудини. Зумовлений він відносною недостатністю двохстулкового клапана. У дуже рідких випадках над верхівкою серця можна вислухати діастолічний шум, який зумовлений відносним стенозом лівого передсердно-шлуночкового отвору внаслідок різкої дилатації лівого шлуночка.
Діагностика. Критерії діагностики міокардиту (Нью-Йоркська асоціація серця, 1964, 1973 р.р. із доповненнями):
-
Великі критерії – перенесена протягом попередніх 10 днів інфекція та поява після неї:
1.
ознак застійної серцевої недостатності
2.
кардіогенного шоку
3.
повної АВ-блокади із синдромом Морганьї-Едемса-Стокса
4.
патологічні зміни ЕКГ
5.
підвищення активності міокардіальних ферментів у сироватці (КФК-МВ, ЛДГ)
-
Малі критерії:
1.
лабораторне підтвердження перенесеної вірусної інфекції
2.
тахікардія
3.
послаблення І тону на верхівці
4.
ритм галопу
5.
результати субендоміокардіальної біопсії
Для діагностики легкого міокардиту достатньо наявність перенесеної інфекції та 2-х великих критеріїв, або 1 великого та 2-х малих. Наявність одного із трьох перших великих критеріїв свідчить про середньоважкий чи важкий перебіг хвороби.
Нижче наведена характеристика окремих форм міокардитів.
Інфекційно-алергічний міокардит.
В.А. Насонова і І.А. Бронзов (1978) втановили наступні діагностичні критерії інфекційно-алергічного міокардиту:
1.
Наявність зв’язку захворювання з гострою носоглотковою інфекцією, загостреннями хронічного тинзиліту.
2.
Відсутність латентного періоду (менше 5-7 років) між клінічними проявами носоглоткової інфекції і початком міокардиту.
3.
Наявність алергічного синдрому у вигляді кропивниці, вазомоторного риніту, кон’юнктивіту, медикаментозної алергії.
4.
Переважне виникнення захворювання у осіб середнього віку.
5.
Повільний розвиток захворювання, без явних проявів активності (за лабораторними даними).
6.
Виражені скарги кардіального характеру (біль в ділянці серця, серцебиття перебої в роботі серця), їх стійкість і резистентність до дії антиангінальних препаратів, емоційне забарвлення болевого синдрому.
7.
Відсутність артриту і рідкі випадки артралгії.
8.
Рідкісні випадки перикардиту і відсутність у всіх випадках вальвуліту.
9.
Відсутність або слабка вираженість лабораторних показників активності при наявності виражених ознак міокардиту.
10.
Швидкий розвиток астенізації, який досягає ступеня адинамії, “хворий входить у хворобу”, симптоми вегетативної дистонії, порущення терморегуляції.
11.
Явні зміни ЕКГ у всіх хворих, зниження вольтажу усіх зубців, зміна зубця Т, інтервалу ST (майже у Ѕ хворих), порушення ритму і збудливості (у20% випадків).
12.
Повільна динаміки симптомів під впливом протизапальної терапії.
Нехарактерні критерії: гострий або підгострий початок захворювання, артрит і артралгії, лабораторні дані, які свідчать про високу запальну активність, швидка динаміка під впливом протизапальної терапії.
Міокардит Абрамова-Фідлера.
За перебігом (М.І. Теодорі) виділяють:
а) гострий, швидкопрогресуючий міокардит з летальинм кінцем на протязі 2-3 тижнів,
б) підгострий (від 3 до 15 місяців) міокардит з наростаючою СН, тромбоемболічними ускладненнями;
в) хронічний (рецидивуючий) міокардит з багатолітнім перебігом;
г) летальний міокардит, який закінчується раптовою смертю.
Окрім цього, в залежності від клінічної симптоматики виділяється декілька форм міокардиту: систолічна, аритмічна, тромбоемболічна, псевдокоронарна, форма з серцевою недостатністю.
Клінічна картина міокардиту Абрамова-Фідлера складається із кардіомегалії, прогресуючої серцевої недостатності, послаблення І тону на верхівці серця, появою патологічного ІІІ тону (діастолічний ритм галопу), появою систолічного шуму, а деколи і діастолічного (шум Кумбса) і порушення ритму і збудливості. Перебіг захворюваня може ускладнюватися емболіями, сильними інфарктоподібними болями у ділянці серця з характерними для ІМ змінами ЕКГ і біохімічних показників.
Диференційну діагностику міокардиту слід провести з НЦД, тиреотоксикозом, тонзилогенною і дисгормональною міокардіодистрофіями, ІХС, кардіоміопатіями.
Лікування.
1.
Ліжковий режим за умови кардіомегалії і недостатності кровообігу. Після нормалізації розмірів серця і зниження ознак недостатності кровоплину ліжковий режим відміняється.
2.
Етіотропна терапія - у гострий період захворювання, коли не стихли ознаки інфекції, призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати.
3.
Терапія нестероїдними протизапальними засобами (індометацин, метіндол, ібупрофен, бруфен, вольтарен, аспірин). Поряд з нестероїдними протизапальними препаратами у випадках ревматичного міокардиту, міокардиту при системних захворюваннях сполучної тканини, алергічних і аутоімунних, а також міокардиті Абрамова-Фідлера необхідно призначати кортикостероїди. При вірусних ураженнях міокарду стероїдні гормони призначати не слід, так як вони знижують резистентність до персистуючих у міокарді вірусів і сприяють їх розповсюдженню.
4.
Доцільним є призначення антигістамінних (дімедрол, супрастин, діазолін) засобів.
5.
Сприятливий вплив на перебіг міокардиту мають інгібітори кінінової системи (ангінін, контрикал). При затяжному перебігу захворювання рекомендують хінолінові препарати – делагіл, резохін.
6.
Метаболічні середники – ретаболіл, неробол, оротат калію з фолієвою кислотою, кокарбоксилаза, рибоксин, ціанокобаламін, мілдронат.
7.
Лікування серцевої недостатності.
Диспансеризація. Спостереження за хворими, які перенесли міокардит, проводиться дільничним терапевтом 1 раз на три-чотири місяці протягом року із використанням ЕКГ-дослідження, проведенням загального аналізу крові та визначенням біохімічних показників, що відображають активність запалення.
Профілактика міокардитів включає заходи, направлені на попередження інфекції, раціональне лікування інфекційних хвороб, пристальне спостереження за станом серцево-судинної системи у розпал інфекції. Осіб, які перенесли важку інфекцію слід звільняти від важкої фізичної праці на 1-2 тижні. Важливе місце займає санація хронічних вогнищ інфекції, підвищеня неспецифічної реактивності організму.