Реферат

Мегалобластні анемії.

(вітамін В12 – дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія).

Визначення. Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В12 або нестачею фолієвої кислоти.

Етіологія. Вітамін В12 поступає в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями.

Щоденно в організм з їжею надходить 3—5 мкг вітаміну В12. Вітамін В12 у шлунку з'єднується з транспортним протеїном R і в комплексі з ним потрапляє у дванадцятипалу кишку, де протеїн R відщеплюється. під впливом ферментів під-шлункової залози (трипсину).

Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка (внутрішній чинник). Звільнившись від протеїнуR, ві-тамін В12 (зовнішній чинник) зв'язується з внутрішнім чинником і приєднується до спеціальних рецеп-торів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В12 з'єднується з білком-транскобаламіном. який доставляє його в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

І. Основні причини дефіциту вітаміну В12:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Джерелом фолієвої кислоти є в основному зелень, овочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти вистачає на 3-5 місяців).

ІІ. Основні причини дефіциту фолієвої кислоти:

1. Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вжи-ванні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного похо-дження;

2. Тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіта-лу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукції клі-тинами слизової кишок ферменту кон'югази, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини;

3. Порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, після резекції кишок та ін.;

4. Гемолітичні анемії.

Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В12 полягає насамперед у за-безпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його безпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідиновнх спо-лук: утворення тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. Крім цього, В12-кофактор редуктаза акгивує процеси реге-нерації, у тому числі в кровотворній тканині. Вітамін В12 також бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В12 метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату.

Фолієва кислота впливає на різні види обміну:

1)

2)

3)

4)

Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити).

Клінічна картина. Типові форми В12-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому для В12-дефіцитної анемії характерні заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації цент-ральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про атрофічні зміни в клітинах шлунково-кишкового тракту,: диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, запо-ри), у третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію.

Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця,, гепато- і спленомегалія. Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час, є симптоми ентериту або інших захворювань кишечника, немає симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо-логічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В12, тобто до мегалобластної анемії.

Гематологічна характеристика цих анемій однотипна: у периферичній крові переважають еритроцити великих розмірів (макро-і мегалоцитоз), підвищена їх насиченість гемоглобіном (гіпер-хромні), у кістковому мозку виявляються мегалобласти — патоло-гічні клітини червоного ряду, якіі характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і гемобілізації цитоплазми призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі, кільця Кебота), базофільною пунктацією, що використовують у діагностиці

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі-перхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритро-цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кіст-ковий мозок);

6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В12.

Диференційна діагностика. Слід пам'ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних про-цесах (рак шлунка), у зв'язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти. При метастазах пух-лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ і т. ін.

Лікування. При В12-дефіцитній анемії призначають курсову те-рапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шес-ти тижнів. Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В12 настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло-цитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нор-малізації кровотворення завершується через 48—72 год після вве-дення вітаміну В12. Поповнення периферичної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії реко-мендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс-10 днів, потім 1-2 рази на тиждень. Для лікування фольєводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 15мг/добу курсами по 6-10 днів.

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В12 вводиться один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін’єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними, протитуберкульозними засобами та інші.