ПОРУШЕННЯ ПРОВІДНОСТІ
Реферат
Порушення провідності.
Синоаурикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від синусового вузла до передсердь.
Клінічні прояви. Під час тривалої паузи хворі скаржаться на головокружіння, запаморочення, шум в голові, можлива втрата свідомості.
ЕКГ ознаки:
1.
Після нормального комплексу QRS настає пауза, яка рівна двом RR ;
2.
Під час паузи відсутній зубець Р;
3.
Блокування синусового імпульсу може бути через певні відрізки часу (кожний другий комплекс QRS випадає, кожний третій, і т.д.).
Внутрішньопередсердна блокада - це порушення проведення імпульсу по провідній системі передсердь.
ЕКГ ознаки:
1. Поширення зубця Р більше 0,11с., аж до його розчеплення, або подвоєння.
Атріовентрикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків.
Класифікація атріовентрикулярної блокади.
1. Неповна:
- І ступеня
- ІІ ступеня: а) типу Мобітц І; б) типу Мобітц ІІ; в) високоступенева
2. Повна (ІІІ ступеня)
Атріовентрикулярна блокада І ступеня – сповільнення атріовентрикулярної провідності.
Клінічні симптоми відсутні.
ЕКГ ознаки :
1.Подовження інтервалу P-Q більше 0,21 с. у дорослих та більше 0,18 с. у дітей.
2.Усі передсердні імпульси (синусові чи ектопічні) проводяться до шлуночків і тому за кожним зубцем P іде комплекс QRS.
Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня .
Тип Мобітц І - відмічається поступове, від одного комплексу до другого подовження P-Q, аж до повної затримки електричного імпульсу і випадіння шлуночкового комплексу.
ЕКГ ознаки :
1.
Поступове подовження P-Q.
2.
На одному з етапів подовження P-Q –комплекс QRS випадає ,при наявності зубця P.
Тип Мобітц ІІ - випадіння окремих шлуночкових комплексів не супроводжується поступовим подовження P-Q, даних інтервал залишається постійним (або нормальним, або подовженим) у всіх циклах.
ЕКГ ознаки:
1.Інтервал P-Q нормальний, або подовжений, однак однак одинаковий у всіх комплексах.
2.Після одного із зубців P випадає комплекс QRS.
Високо ступенева атріовентрикулярна блокада.
Тривалість P-Q нормальна або подовжена, однак випадають 2 і більше комплексів QRS підряд. Клінічно проявляється брадикардією, головокружінням, втратою свідомості.
Повна атріовентрикулярна блокада - повна дисоціація між передсердями і шлуночковими скороченнями .
Клінічні прояви: хворі скаржаться на головокружіння ,потемніння в очах ,короткочасну втрату свідомості, біль в ділянці серця.
Аускультативно - брадикардія, ритм серця правильний. Систолічний АТ може бути підвищеним.
ЕКГ ознаки:
1.Число шлуночкових комплексів 30-40 за хв., інтервали RR одинакові.
2.Число зубців P - 60-80 за хв., інтервали P-P одинакові.
3.
Зубці P по відношенню до QRS розміщені по різному, відсутній закономірний зв’язок між ними .
4.
Комплекс QRS частіше розширений, деформований (імпульс із ніжок пучка Гіса), - рідше не змінений – імпульс із ствола пучка Гіса.
Блокада ніжок пучка Гіса - порушення провідності надшлуночкових імпульсів по одній із ніжок пучка Гіса.
Клінічно вона проявляється розчепленням або роздвоєнням тонів серця.
ЕКГ ознаки:
Блокада лівої ніжки пучка Гіса (біфасцикулярна):
1.Відхилення електричної осі серця вліво.
2.Розширення комплексу QRS більше0,12с.
3.У відведеннях І,V5-V6 зубець R ширший, зубець Q відсутній або нормальних розмірів.
4.У відведеннях V1-V2 –широкі та глибокі зубці S, сегмент S-T і зубець T направлений дискордантно по відношенню до головного зубця комплексу QRS.
Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса:
1.ЕКГ по формі нагадує повну блокаду лівої ніжки.
2.Ширина комплексу QRS- 0,10-0,12с.
3.Зміни сегменту ST і зубця T можуть бути відсутні.
Повна блокада правої ніжки пучка Гіса:
1.
Комплекс QRS розширений до 0,12 с. і більше.
2.
У правих грудних відведеннях комплекс QRS розчепленний і має вигляд rSRґ, RSRґ, внутрішнє відхилення 0,07с. і більше; сегмент ST нижче ізолінії ,зубець Т від’ємний або двофазний.
3.
У відведеннях V5-V6 глибокий і широкий зубець S.
Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
1.Увідведеннях V1-V2 комплекс QRS має форму rSrґ, rSRґ, rsRґ, внутрішнє відхилення менше 0,07с., зміни з боку сегменту ST і зубця Т відсутні.
2.У відведеннях V5-V6 розширений зубець S.
Синдром передчасного збудження шлуночків.
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) – зумовлений додатковим пучком проведення імпульсу з передсердь до шлуночків (пучок Кента).
Клінічно може проявлятися приступами суправентрикулярної аритмії.
ЕКГ ознаки:
1.
Вкорочення PQ (менше 0,12с);
2.
Хвиля дельта на висхідному коліні QRS.
3.
Подовження (розширення) QRS до 0,12-0,15с.
4.
Дискордантне зміщення сегменту ST і зубця Т по відношенню до основного зубця QRS.
Синдром CLC (Сlerc-Levy-Critesco).
ЕКГ – ознаки:
1.
Укорочення інтервалу PQ, як наслідок додаткового шляху проведення імпульсу (пучок Джеймса);
2.
Комплекс QRS не змінений.
Лікування аритмій.
І. Лікування порушень збудливості.
- Загальні заходи: кинути курити тютюн, не приймати каву та чай, великої кількості алкоголю; лікарських засобів, які підвищують частоту серцевих скорочень (кордафен, атропін, екстракт беладонни, еуфілін, нанахлазін і ін); обмежити фізичну активність, яка призводить до екстрасистолії.
- Калієва дієта і солі калію.
- Хворим необхідно споживати з їжею до 5-7 г калію на добу (картопля, печінка, горіхи, капуста, шипшина, рослинне масло, вівсяна і пшенична крупи, агрус, чорнослив, чорна смородина, молоко, сир, телятина, лимони, помаранчі, персики, сушений виноград).
Медикаментозне лікування аритмій.
Новий підхід до класифікації та призначення антиаритмічних препаратів зроблений у Сицилії кардіологами світу (1990-1994), який базується на їх дії на аритмогенні ефекти.
Класифікація антиаритмічних засобів.
Клас І. Підклас А:
1.
Хінідин, хінідин-дурулес;
2.
Кінелектин, кінітард;
3.
Дизопірамід (ритмодан, ритмілен);
4.
Прокаїнамід;
5.
Новокаїнамід;
6.
Калій (калію хлорид, панангін, аспаркам).
Механізм дії даних препаратів:
1.
Блокують вхід натрію в клітину в період “овершут” і вихід калію із клітини.
2.
Подовжують реполяризацію і період рефрактерності.
3.
Пригнічують надмірно активну спонтанну діастолічну деполяризацію.
Підклас В:
1.
Мексилетин, мекситил.
2.
Лідокаїн, ксикаїн.
3.
Тримекаїн, піромекаїн.
Дана група антиаритмічних засобів блокує натрієві канали тільки при досягненні певної високої ЧСС. Чим більша ЧСС, тим вираженіша ступінь блокади натрієвих каналів, що сприяє:
1.
Збільшенню проникності іонів калію в кардіоміоцити.
2.
Пригніченню фази “0-деполяризації”.
3.
Вкорочення реполяризації.
Підклас С:
1. Флекаїнід (індекаїнід, анкаїнід, лоркаїнід);
2. Пропафенон (ритмонорм).
3.
Етацизин.
Дана група ААП блокує натрієві канали навіть при нормальному синусовому ритмі: ефективні при будь-якій ЧСС. Сповільнює швидкість деполяризації і швидкість проведення імпульсу по провідній системі серця.
Підклас Д:
1.
Етмозин. Дія комбінована. Ефекти характерні для А, В, С підкласів.
Підклас Х – невизначений.
1.
Аллапінін.
2.
Аймалін (гілуриттал, неогілуриттал).
3.
Пульс-норма.
Клас ІІ. Блокатори адренергічних рецепторів:
1.
Пропранолол (обзидан, анаприлін).
2.
Атенолол, метопролол, корданум, спесікор, коргард, сектраль.
Механізм дії полягає:
1.
Ефекти І А і В підкласів;
2.
Гальмують автоматизм синусового, атріовентрикулярного вузлів, пучка Гіса.
Клас ІІІ.
1.
Антиаритмічні засоби змішаної дії – аміодарон (кордарон).
Механізм дії – видовжують тривалість потенціалу дії.
Клас IV. Антагоністи кальцію.
1.
Верапаміл (фіноптин, ізоптин, фалькард).
2.
Ділтіазем (кардил).
Механізм дії: зменшують повільний вхід іонів кальцію в клітину у фазі деполяризації та реполяризації).
Лікування ургентних аритмій.
“Сицилійський гамбіт” – 1.
Реципрокна (ортодромна) вузлова пароксизмальна тахікардія.
- АТФ – 1% - 1-2 мл (10-20 мг) довенозно струменево, впродовж 5-10 хв.
- новокаїнамід – 10% -10,0 мл, довенно (дом”язево) впродовж 5-10 хв.
- аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) – 2,5%-2,0 мл довенно, впродовж 5-10 хв.
- дізопирамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) – 100-150 мг довенно струменево впродовж 3-5 хв.
- дігоксин - 025%-2,0 мл довенозно струменево впродовж 5-10 хв.
- електроімпульсна терапія (кардіоверсія).
- черезстравохідна едектрокардіостимуляція.
“Сицилійський гамбіт” – 2.
Суправентрикулярна вузлова (ортодромна і антидромна) пароксизмальна тахікардія з участю додаткових провідних шляхів (синдром WPW, CLC).
Лікування так, як при “Сицилійському гамбіті”-1 окрім:
1.
Верапамілу – він пришвидшує імпульс по додаткових шляхах;
2.
Дігоксину – може підвищити збудливість шлуночків;
3.
Через стравохідної електрокардіостимуляції.
Препаратом вибору при даній аритмії є кордарон в дозі 150-300 мг довенозно краплинно у 150-200 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
“Сицилійський гамбіт” – 2а.
Пароксизм миготливої аритмії (ПМА).
Медикаментозна терапія даної аритмії залежить від її варіанту.
1.
Гемодинамічний варіант (вторинний ПМА): дігоксин 0,025% розчин 2 мл струменево довенно; лазикс – 4-6 мл струменево довенно.
2.
Ідіопатичний варіант (первинний ПМА):
- кордарон – 150-300 мг довенно, краплинно впродовж 30 хв.
- пропафенон (ритмонорм) – добова доза 900 мг всередину (300 мг через 8 годин);
- хінідин – початкова доза 0,4 г, в подальшому – за схемою – 0,2 г через 2,5 годин, в перший день добова доза повинна бути рівною 1,4 г; другий день – 1,6 г/добу, третій – 2,2 г/добу, шостий – 2,4 г/добу. Якщо у добовій дозі 2,4 г хінідин не ефективний, то його слід відмінити. Якщо ж анти аритмічна дія настане раніше, то таку дозу слід вважати оптимальною і її застосовують впродовж 7-10 років з подальшим переходом на підтримуючу дозу – 0,2 г три рази на день.
Можна призначати хінідин пролонгованої дії по 200 мг – 4 рази на добу впродовж 7 днів.
3. Ішемічний варіант – анаприлін 0,18-5,0 довенно краплинно. Верапаміл 0,25% 2-4 мл довенно краплинно. Нітрати.
“Сицилійський гамбіт” – 3.
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія.
1.
У разі серцевої астми (СА), набряку легень (НЛ), кардіогенного шоку (КШ), гострої серцевої недостатності – електроімпульсна терапія розрядом в 75-100 Дж.
2.
У разі задовільного стану гемодинаміки – лідокаїн по наступній схемі: Перший болюс 80-120 мг (2%-4-6 мл) довенозно струменево впродовж 3-4 хвилин, в подальшому (10хв поспіль) – довенозна крапельно в дозі 2 мг/хв, а після 10хв – повторний болюс (50% від першого) 40-60 мг до венозно струменево. Потім до 24 поспіль до венозно крапельно по 2 мг/хв. Для цього розчиняють 25 мл 2% розчину лідокаїну у 250 мл 5% розчину глюкози і вводять до венозно крапельно із швидкістю 10 крапель за 1хв. Через 24 години, після закінчення інфузії вводять 200 мг лідокаїну дом’язово.
Згодом - по 200 мг дом’язово через 3 години впродовж 3-5 діб. Далі – підбір антиаритмічних препаратів І-IV класів (краще кордарон).
Кордарон – 150-300 мг довенно струменево 30хв, в подальшому за схемою 200 мг 3 рази/день
