Реферат

Апластичні анемії.

Визначення. Апластичні анемії (АА) – клініко-гематологічні синдроми депресії кровотворення, які виявляються панцитопенією в периферичній крові і заміщенням мієлоїдної тканини в кістковому мозку жировою.

Етіологічні фактори апластичних анемій:

1.

2.

3.

4.

5.

Патогенез. Різке зниження чисельності стовбурових клітин в кістковому мозку призводить до дефіциту пулу дозріваючих та зрілих форм, проявом чого є панцитопенія в периферичній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація кісткового мозку.

Класифікація. Виділяють 3 форми АА (К.М. Абдулкадиров, С.С. Бессмєльцев, 1995).:

1.

2.

3.

4.

За міжнародними критеріями виділяють наступні ступені важкості апластичної анемії:

Таблиця 7.4.

Ступені важкості апластичної анемії

(Camitta B.M. et al., 1982)

Неважка форма |

Гематокрит | < | 38%

Нейтрофіли | < | 2,5 х 109 /л

Важка форма |

Нейтрофіли | < | 0,5 х 109 /л

Тромбоцити | < | 20,0 х 109 /л

Ретикулоцити | 1%

Надважка форма |

Нейтрофіли | < | 0,2 х 109 /л

Тромбоцити | < | 20 х 109 /л

Перебіг .

— Гострий (до 2 місяців)

— Підгострий (з нетривалими періодами стабілізації)

— Хронічний рецидивуючий

Приклад формулювання діагнозу: Вірусний гепатит В, Апластична анемія (нормохромна макроцитарна, арегенераторна, нормобластна), важка форма, гострий перебіг.

Клінічна картина. Найчастіше АА розвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.

При парціальній червоноклітинній аплазії вибірково порушується еритропоез, геморагічний синдром відсутній. При синдромі Дайемонда-Блекфана глибока прогресуюча анемія діагностується у дітей віком до 1 року і поєднується з вродженими аномаліями (мікроцефалія, мікрофтальм, с.Тернера та ін.). При формі апластичної анемії з гемолітичним компонентом у пацієнтів спостерігається жовтушність шкіри, гемоглобінурія, гемосидеринурія, збільшений вміст непрямого білірубіну.

Діагностичні критерії:

1.

2.

3.

Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з панцитопенією в периферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому захворюванні знаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – лімфаденопатія, гепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій метастазами пухлин в кістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в пунктаті (мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної гемоглобінурії апластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, високий рівень заліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних ускладнень. Гіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених порушеннях функції підшлункової залози, про що свідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

Лікування. Основні напрямки в лікуванні АА спрямовані на відновлення кровотворення, запобігання геморагічних та інфекційних ускладнень. До недавнього часу кортикостероїди (преднізолон, метил преднізолон) та андрогенні стероїди розглядали як один із ефективних методів лікування АА, однак тепер доведено, що така терапія може викликати ремісію не більше, ніж у 12% хворих. Як альтернативна форма імуносупресивної терапії хворих з важким перебігом можуть бути рекомендовані високі дози метил преднізолону (0,5-1,0г на добу в/в упродовж 5 днів). Застосовують імунодепресанти , компонентну трансфузійну терапію (еритроцити, тромбоконцентрат), ростові гемопоетичні фактори.

Критерії ефективності лікування.

1. Клініко-гематологічні покращення: позитивні зміни гематологічних показників на протязі 2 і більше місяців.

2. Повна ремісія - стан при рівні гемоглобіну понад 100г/л, нейтрофілів – понад 1,5 х 109 /л, тромбоцитів – більше 100 х 109 /л.

3. Відсутність ефекту – прогресування хвороби.

В наш час в якості основного методу імуносупресивної терапії рекомендується використовувати антилімфоцитарний глобулін (АЛГ). Препарат може використовуватися в різних лікувальних дозах. При використанні малих доз (1-5 мг/кг на протязі 4-9 днів) ремісії досягають у 70%, при терапії високими дозами (15-40 мг/кг внутрівенно 4-10 днів) відповідь спостерігається у 40% хворих з тяжкою апластичною анемією. Перед 4, 6, 8 інфузії АЛГ доцільно проведення плазмаферезу. При рефрактерності до АЛГ назначається циклоспорин А (дозволяє отримати відповідь у третини хворих АА). Для корекції нейтропенії можуть застосовуватися гемопоетичні ростові колонієстимулюючі фактори: гранулоцитарний (Г-КСФ), гранулоцитарної-макрофагальний (ГМ-КСФ).

Наявність гіпертермії потребує антибактеріальної терапії.

Основним ефективним і радикальним методом лікування хворих на АА на сьогоднішній день є трансплантація кісткового мозку (від HLA-сумісного донора).

Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних анеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька тижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що залишились, і їх проліферативного потенціалу.

Загальна смертність сягає 70% (цей показник вищий, якщо вихідне число гранулоцитів менше 0,5 х 109/л, тромбоцитів менше 20 х 109/л, ретикулоцитів менше 1%).

Особливо несприятливий прогноз при апластичних анеміях, пов’язаних з вірусними гепатитами (аплазія частіше виникає при гепатиті С, ніж при гепатиті В).

Летальні ускладнення : інфекційна агресія і кровотечі.