Реферат
Реферат
Гемолітичні анемії.
Визначення. До цієї групи входять різноманітні анемічні ста-ни, які виникають внаслідок посиленого руйнування еритроцитів (гемолізу) до закінчення їх нормального строку життя.
Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле-ні екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.
Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці крові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею (уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (плеохромія) часто викликає утворення пігментних каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах.(спадкових і набутих).
При руйнуванні еритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських препаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних факторів (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.) переливанні несумісної крові та інших імунних конфліктах-розвивається внутрішньо- судинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності. В периферичній крові при гемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке подразнення червоного ростка зі зниженням співвідношенням лейкоцитів та еритроцитів.
Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974).
І. Спадкові:
1)еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського—Шоффара);
2) ензимопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії;
3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну);
4) серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.
II. Набуті:
1)
імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після перели-вання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунні;
1)
пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікелі);
2)
зумовлені хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо;
3)
при механічному ушкодженні еритроцитів (маршова, гемоглобінурія при протезуванні клапанів та ін.);
4)
гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.
Приклад формулювання діагнозу:
Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба Мінковського-Шоффара), середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Хронічний калькульозний холецестит в фазі загострення.
Клінічна картина. Група спадкових гемолітичних анемій характеризується переважно внутрішньоклітинним (селезінковим) ге-молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад-ковий мікросфероцитоз — хвороба Мінковського—Шоффара.
Якщо підвищений гемоліз виникає в ранньому дитинстві, то відзначається деформація черепа (баштовий, квадратний), сідло-подібний ніс, порушуються будова і розташування зубів. Постійний симптом — жовтяниця. Пізніше з'являються скарги загально-анемічного характеру, носові кровотечі, приступи жовчних кольок внаслідок утворення пігментних каменів. При клінічному обсте-женні відзначається жовтушність шкіри і слизових оболонок із оливковим відтінком. Виявляються також спленомегалія, гепатомегалія, збільшення непрямого білірубіну в плазмі і відсутність його в сечі, ретикулоцитоз і мікроцитоз, еритроцитоз.
Наявність сфероцитозу підтверджується дослідженням осмо-тичної резистентності еритроцитів щодо гіпотонічних розчинів хло-риду натрію. У нормі гемоліз еритроцитів починається при кон-центрації 0,48% NаС1, завершується — при 0,28%. При хворобі Мінковського-Шоффара гемоліз може починатися при концентрації хлориду натрію, близькій до фізіологічної (0,70%), а пов-ний розпад еритроцитів — при 0,4%.
Серед набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун-на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе-риферичній крові і еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті-лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич-ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних ге-патитів тощо.
Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете-рогенна група захворювань.
Симптоматика ідіопатичної імунної гемолітичної анемії з теп-ловими аглютининами характеризується болем у попереку, в ді-лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз-вивається гемолітичний синдром: жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак при пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового мозку можливі гіпорегенераторні гемолі-тичні кризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.
У діагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної анемії із хо-лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут-ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропивниця, збільшу-ються печінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі-вень гемоглобіну до 80 г/л, незначно підвищується вміст біліру-біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатичної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв-ляється приступами ознобу, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі-ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, з'являється жовтя-ниця шкіри. Після кризи ці симптоми зникають.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ, хвороба Маркіафави-Мікелі) –набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. При ПНГ в периферичній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальна і з патологічного клону, клітини якого руйнуються внутріклітинно в присутності комплементу при зниженні рН крові (нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі, у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, що викликані тромбозами дрібних мезентеріальних судин, помірна спленомегалія. Появі гемоглобінурії сприяють: інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізична перенапруга, трансфузії свіжої крові, препарати заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.
Маршова гемоглобінурія. У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи болі в ногах, блювота. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розташування судин ступні і близькість капілярної сітки до поверхні шкіри. Перебіг доброякісний.
Механічному пошкодженню (фрагментації) піддаються еритроцити при мікроангіопатіях, і дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, в тому числі, при гемолітично-уремічному синдромі Гассера: клітини “розрізаються” нитками фібрину. Частіше хвороба виникає у дітей у віці від 7 міс. до 15 років, після інфекції або вакцинації. Характерно швидкий розвиток гострої ниркової недостатності, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії внаслідок формування внутрішньосудинних тромбів. Прогноз захворювання несприятливий: смертність складає від 5 до 23%.
Загальні діагностичні критерії гемолітичних анемій.
1.
Жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л).
2.
Гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемосидеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі).
3.
Спленомегалія, гепатомегалія (за рахунок гемосидероза при внутрішньоклітинному геомлізі).
4.
Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.).
5.
Гіперретикулоцитоз (більше 5%).
6.
Зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросфероцитозі).
7.
Нормобластний тип кровотворення.
8.
Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці)
9.
Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).
Диференціальний діагноз.
1.
Гемолітичні анемії диференціюють з іншими станами, які протікають із ретикулоцитозом: : гострими і хронічними постгеморагічними анеміями, вітамін В12 - і фолієводефіцитними анеміями в період відновлення нормобластного типу кровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує 5%, відсутня виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія та ін.
2.
Симптоми анемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в порожнини і тканини (обширних гематомах). Регенаторна активація кісткового мозку при цих станах не спостерігається - відсутній симптом ретикулоцитозу.
3.
Помірна непряма гіпербілірубінемія (25-75 мкмоль/л) без анемії і ретикулоцитозу характерні для синдрому Жільбера. Диференціально-діагностичною пробою є введення індукторів транспортних білків і УДФ-глюкуронілтрансфератзи гепатоцитів-фенобарбіталу (0,1-0,15 г на добу). Через 7-10 днів після прийому препарату відмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну в сироватці крові, у більшості хворих до 40-50 років рівень білірубіну нормалізується.
Лікування. Радикальним методом лікування спадкової мікросферицитарної анемії (хвороби Мінковського—Шоффара) є спленектомія. Її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітич-них кризах, приступах печінкових кольок, гіперспленізмі. Для по-передження утворення камінців у жовчовивідних шляхах призна-чають жовчегінні препарати, дуоденальне зондування з промиванням жовчного міхура, ”сліпе” зондування.
Спленектомію рекомендується проводити у віці 15-25 років. При наявності каменів у жовчевому міхурі одночасно видаляються селезінка і жовчевий міхур. Переливання еритромаси по життєвих показах: при важкому ступені анемії, після масивних гемолітичних кризів.
Основним засобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди. У час-тини хворих криз знімається середньою дозою преднізолону 50— 60 мг на добу, у ряді випадків її збільшують до 80—150 мг на до-бу. При введенні преднізолону внутрішньом'язово його дозу збіль-шують удвічі, при внутрішньовенному введенні — вчетверо, порів-няно з дозою для приймання всередину.
Показниками ефективності лікування є нормалізація темпера-тури тіла, припинення зниження рівня гемоглобіну. На третій-четвертий день від початку адекватного лікування гемоглобін починає підвищуватись. При поліпшенні показників крові дозу преднізо-лону починають знижувати по 2,5 мг через кожних 3—5 днів. При різкому зниженні рівня гемоглобіну переливають еритромасу. У курсовому лікуванні використовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, циклофосфан, вінкристін).
В останні роки при лікуванні цього захворювання використовують екстракорпоральні методи (плазмаферез), поєднуючи їх з консервативними. У деяких хворих позитивний ефект дає спленектомія. Для профілактики тромбозу вводять гепарин (від 2,5—5,0 до 10—20 тис. ОД на добу), курантил, трентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал. Патогенетична терапія ПНГ не розроблена. В лікуванні цього захворювання використовують анаболічні стероїди, які мають антикомплементарну дію (неробол по 5 мг 4 рази в день, оксиметалон до
