Реферат

Набуті вади серця.

Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.

Причиною даної вади практично завжди є ревматизм. Клінічні ознаки даної вади проявляються в середньому через 10-12років після перенесеного ревматизму. В нормі площа мітрального отвору 4-6куб.см. Звуження його до 2,5см не супроводжується порушенням гемодинаміки. Зменшення площі лівого атріовентрикулярного отвору до 1,5- 1куб.см і менше супроводжується помітними геодинамічними зрушеннями.

Клінічна картина. В період компенсації хворий скарг не подає. У випадку декомпенсації хворі скаржаться на задишку, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні, потім виникає ортопне, приступи пароксизмальної задишки вночі - серцева астма, а в подальшому може виникнути альвеолярний набряк легень. Хворого турбує кашель з наявністю крові в харкотинні (кровохаркання); серцебиття, перебої в роботі серця, у виражених випадках декомпенсації - біль у правому підребер’ї, набряки, збільшення живота. Скарги хворого можуть залежати і від ускладнень - особливо тромбоемболій у великому колі кровоплину (судини головного мозку, рук, ніг і т.д.).

При огляді відмічається блідість або ціанотичний рум’янець на щоках, який має вигляд «метелика», акроціаноз, пульсація в епігастральній ділянці. При вираженій декомпенсації - збільшення живота, набряк ніг.

Пальпаторно в ділянці верхівки серця (особливо у положенні на лівому боці) можна визначити діастолічне тремтіння грудної клітки (котяче муркотіння); симптом двох молоточків: якщо долоню руки покласти на ділянку верхівки серця, а пальці - на основу у ІІ міжребір’ї зліва, то можна відчути хлопаючий І тон над верхівкою і акцент ІІ-го тону над легеневою артерією.

При перкусії - межі серця розширені вверх (гіпертрофія лівого передсердя) і рідше - вправо (за рахунок гіпертрофії правого шлуночка серця). Можливе зміщення меж серця і вліво.

Аускультативно - хлопаючі (підсилений) І тон над верхівкою, тон відкриття мітрального клапану, акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією; протодіастолічний або пресистолічний шуми. Інколи при вираженій дилатації правого шлуночка і зменшені серцевого викиду шум не прослуховується - «німий» стеноз лівого венозного отвору. Підсилений І тон разом з тоном відкриття мітрального клапану носять назву ритм «перепілки». Ритм «перепілки» разом з наростаючим пресистолічним, або убуваючим протодіастолічним шумом складають класичну мелодію мітрального стенозу, яка найкраще прослуховується в положенні хворого на лівому боці. При появі миготливої аритмії діастолічний шум зникає. При високій легеневій гіпертензії і її розширенням у ІІ-му підребер’ї зліва може прослуховуватися діастолічний шум - шум Стіла.

Пульс малого наповнення і напруження, часто аритмічний, дефіцит пульсу у випадку миготливої аритмії.

Артеріальний тиск знижений.

ЕКГ. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя - поширені, більше 0,10сек зубець Р у І і ІІ стандартних відведеннях (Р - mitrale).

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця - відхилення електричної осі серця вправо

- у V1-V2 високий зубець R, глибокий зубець S у V5-V6

- зубець Т у відведеннях ІІІ, аVF, V1-V2 знижений, або двофазний.

ФКГ. На верхівці серця - значно збільшена амплітуда І тону і тон відкриття мітрального клапану, який реєструється через 0,08-0,12с після ІІ тону; подовження інтервалу а-І тон до 0,08-0,12с (норма до 0,04с), убуваючий протодіастолічний або наростаючий до І тону пресистолічний шуми. Над легеневою артерією збільшення амплітуди і розчеплення ІІ тону (до 0,07с).

Рентгенологічне дослідження серця: згладження талії серця, випинання 2 і 3 дуг (легеневої артерії і лівого передсердя) по лівому контуру серця, відхилення контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса (менше 6см).

ЕхоКГ - однонаправлений рух стулок мітрального клапану;

- зниження швидкості діастолічного закриття передньої стулки і зменшення амплітуди її розкриття;

- потовщення і кальциноз стулок клапану.

- збільшення лівого передсердя;

- збільшення і гіпертрофія правого шлуночка.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мітрального стенозу немає. При виникненні задухи в останні роки рекомендують застосовувати анаприлін, або інші в-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. в-адреноблокатори зменшують скоротливу здатність правого шлуночка серця, зменшуючи кровонаповнення легеневих судин. Окрім цього сповільнення ЧСС та подовження діастоли також зменшують застій в легенях і збільшують серцевий викид. При цьому покращується самопочуття хворого, зменшується задишка і зростає толерантність до фізичного навантаження.

Призначають також серцеві глікозиди (при миготливій аритмії), сечогінні засоби, засоби, які покращують метаболічні процеси в міокарді. При активному ревматичному процесі - протиревматичні засоби, антибіотики, глюкокортикоїди. Але ліквідувати мітральний стеноз можна тільки хірургічним втручанням.

Для проведення мітральної комісуротомії існують покази та протипокази, враховуючи ступінь стенозу та вираженість порушень кровоплину, наявність ускладнень та активність ревматичного процесу.

Операція мітральної комісуротомії показана хворим з ІІ, ІІІ і ІV стадіях мітрального стенозу.

Недостатність мітрального клапану.

Етіологія:

1) ревматизм;

2) атеросклероз;

3) бактеріальний ендокардит;

4) травма;

5) системні хвороби сполучної тканини;

6) розрив хорд спонтанний;

7) інфаркт папілярних м’язів;

8) дилятація лівого шлуночка;

9) кальцифікація кільця мітрального клапану;

10) пролапс мітрального клапану.

Клінічна картина. В стадії компенсації скарги відсутні, У фазі декомпенсації хворі скаржаться на серцебиття, задишку, кашель, набряки на ногах. Можливе кровохаркання,

Пальпаторно - верхівковий поштовх підсилений, зміщений вліво, а інколи і вниз; нерідко визначається систолічне тремтіння над верхівкою.

Межі серця розширені вліво та вверх, а при тривалій легеневій гіпертензії і вправо.

Аускультативно - характерна тріада: послаблений І тон, голосний систолічний шум над верхівкою, який проводиться в аксилярну ділянку і на спину, підсилений ІІ тон над легеневою артерією, часто розщеплений або подвоєний (після систолічний ритм галопу). При важкій МН над верхівкою може прослуховуватись патологічний ІІІ тон і короткий діастолічний шум.

ЕКГ. Характерне поширення зубця Р у І, ІІ і двофазність у V1 відведеннях, деколи від’ємний у ІІІ, аVF. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (відхилення електричної осі серця вліво, зміщення перехідної зони у V2, R V5-V6 більше ніж R у V4) виявляються не завжди. У випадках високої легеневої гіпертензії - гіпертрофія обох шлуночків. При тривалому перебігу захворювання - миготлива аритмія.

ЕхоКГ. Характерним для МН є поєднання дилатація лівого передсердя і гіперкінезії гіпертрофованого і дилатованого лівого шлуночка (збільшення діастолічного розміру лівого шлуночка, надлишкова екскурсія міжшлуночкової перетинки). Під час доплер ЕхоКГ виявляється мітральна регургітація.

Фонокардіографія. Над верхівкою реєструється зниження амплітуди І тону. Після ІІ тону через 0,12с реєструється патологічний ІІІ тон. Амплітуда ІІ тону над легеневою артерією значно збільшена.

Рентгенологічне дослідження. У косих проекціях виявляється збільшення лівого передсердя. Контрактований стравохід відхиляється по дузі великого радіусу більше як на 6см. У передній проекції талія серця згладжена, випинає 3-я дуга (ліве передсердя) і заокруглення верхівки серця і збільшення дуги лівого шлуночка.

Лікування. На відміну від мітрального стенозу при МН можливе проведення більш менш ефективного медикаментозного лікування. Зменшення регургітації та тривале клінічне покращання можуть спостерігатися при призначені вазодилататорів артеріолярного або змішаного типів: каптоприлу, празозину, апресину, антагоністів кальцію. Ефективними є серцеві глікозиди і рідше в-адреноблокатори.

Показом до хірургічної корекції МН є поява симптомів лівошлуночкової недостатності, збільшення КСР більше 5,5см і зменшення різниці між КДР і КСР менше, ніж 25%, особливо, коли далі зміни прогресують при повторних проведеннях ЕхоКГ.

Пролапс мітрального клапану (ПМК).

ПМК - провисання одної або обидвох стулок МК у бік лівого передсердя під час систоли. Гістологічно при ПМК нерідко виявляють міксоматозну дегенерацію середнього шару стулок. Пролабування стулок МН може супроводжуватися мітральною недостатністю.

Клінічна картина. Хворі скаржаться на біль в ділянці серця, особливо при хвилюванні; що не пов’язаний з фізичним навантаженням, не знімається нітрогліцерином, носить постійний характер; перебої в роботі серця, серцебиття, задишку, головокружіння, втрату свідомості.

Перкуторно - межі серця не змінені .

Аускультативно над верхівкою серця можуть прослуховуватись дзвінкий І тон, систолічний щиголь або пізніше - систолічний шум. Систолічний є основною ознакою ПМК. Усі аускультативні ознаки підсилюються (а інколи і з’являються) при фізичному навантаженні. Для ПМК характерна мінливість аускультативних ознак у одного і того ж хворого. У 20% осіб з ПМК не виявляються які-небудь клінічні ознаки. При наявності клінічних ознак ПМК використовують термін «синдром пролабування мітрального клапану».

До додаткових ознак ПМК відносяться деформація хребта (сколіоз), зменшена вага тіла, знижений АТ, гіпомастія у жінок.

У більшості хворих ПМК є первинним - ідіопатичним. Але існує багато захворювань, при яких виникає супутній ПМК (вторинний): синдром Марфана, Елерса-Данлоса, тиреотоксикоз, ІХС, нейром’язеві розлади, після прийому сечогінних засобів (дегідратація).

На ЕКГ у хворих ПМК часто реєструються неспецифічні зміни сегменту S-T i зубця Т у ІІ, ІІІ, aVF, V5-V6 відведеннях. Можуть бути аритмії (пароксизмальні надшлуночкові тахікардії, рідше шлуночкові тахіаритмії).

ЕхоКГ - провисання у ліве передсердя задньої стулки МК у пізню фазу систоли, збільшення амплітуди руху клапану у другу половину систоли. Ознаки ПМК стають більш чіткими через 3-5хв. після прийому під язик нітрогліцерину і значно зменшуються через годину після прийому пропранололу.

ЕхоКГ виділяють наступні ступені пролапсу МК:

І ст. - провисання стулок МК від 2 до 6мм.

ІІ ст. - провисання стулок МК від 7 до 9 мм.

ІІІ ст. - провисання стулок МК у ліве передсердя більше як на 9мм.

Лікування. Основою лікування кардіалгій при ПМК і других неврологічних симптомів є раціональна психотерапія або застосування в-адреноблокаторів. Лікування