Стеноз гирла аорти (аортальний стеноз)

Аортальний стеноз (АС) - одна із найчастіших вад серця. Виділяють три основні причини АС: вроджений, склеротичний і ревматичний АС. До 40-ка річного віку частіше зустрічається ревматичний АС, а після 65 років до 90% випадків складає атеросклеротична вада.

В нормі площа гирла аорти 2-3кв.см. Клінічні симптоми виникають при звужені гирла аорти у 3-4 рази менше 0,75кв.см , а при площі гирла аорти менше 0,5 кв. см АС вважається критичним.

Для АС характерна “класична тріада” симптомів: стенокардія напруги, непритомність при навантаженні, серцева недостатність. Після появи клінічних симптомів тривалість життя таких хворих рідко перевищує 5 років.

Клінічна картина. В стадії компенсації суб’єктивних ознак немає. При знижені скоротливої здатності лівого шлуночка з’являється задишка, приступи серцевої астми. При розвитку правошлуночкової недостатності - біль в правому підребер’ї, набряки на ногах.

При огляді виявляється блідість шкірних покривів і слизових, у випадках декомпенсації - акроціаноз.

Пальпаторно - підсилений серцевий поштовх, зміщення його вниз і вліво. Можна відчути систолічне тремтіння у ІІ міжребір’ї справа від грудини. Перкуторно - межі серця поширені вліво і вниз до 6 ребра.

Аускультативно - ІІ тон над аортою послаблений, грубий систолічний шум у ІІ міжребір’ї справа, який проводиться на судини шиї та в між лопаткову ділянку. Пульс малого наповнення і напруження, рідкий, АТ знижений.

На ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка серця, блокада лівої ніжки пучка Гіса.

ЕхоКГ. Непрямі ознаки АС: потовщення стінки міокарду лівого шлуночка при відсутності його дилатації, зменшення систолічного розходження стулок аортального клапану .

ДоплерЕхоКГ дозволяє вичислити площу гирла аорти.

ФКГ. Зниження амплітуди обох тонів над аортою, ромбовидної форми систолічні шуми.

Рентгенологічне дослідження. Розширення аорти, гіпертрофія лівого шлуночка, звапнення клапану аорти.

Лікування. Виникнення клінічних симптомів є показом до хірургічного лікування даної вади, яке може продовжити життя таких хворих на 10-15 років. Медикаментозне лікування малоефективне. Вазодилататори і діуретики слід призначити дуже обережно, а серцеві глікозиди - тільки при гіпертрофії лівого шлуночка.

Недостатність аортального клапану.

Аортальна недостатність (АН) виникає, як наслідок ураження клапану або кореня аорти.

Етіологія: 1) ревматизм; 2) інфекційний ендокардит; 3) сифіліс; 4) дифузні захворювання сполучної тканини; 5) травми грудної клітки; 6) атеросклероз; 7) синдром Марфана.

Клінічна картина. Дана вада серця значно частіше буває у чоловіків ніж у жінок. При ній відмічається самий найбільший кінцево-діастолічний об’єм лівого шлуночка (“бичаче серце”), ударний об’єм може досягати 200мл, а хвилинний - до 25л/хв.. Хворі скаржаться на відчуття поштовхів, пульсацію в шиї, головокружіння, непритомність; біль в ділянці серця; при декомпенсації - задишка, біль в правому підребер’ї, набряки.

При огляді у хворих на АН можна виявити блідість або гіперемію шкірних покровів, пульсацію сонних артерій, похитування голови (симптом Мюссі), звуження зіниць при систолі і розширення під час діастоли серця (симптом Ландольфі).

При пальпації серця відчувається енергійний резистентний, куполоподібний верхівковий поштовх, який зміщений у 6-7 міжребір’ї і вниз.

Перкусія визначає поширення меж серця вліво і вниз, поширення судинного пучка у ІІ міжребір`ї за рахунок аорти.

Аускультативно: послаблення І тону на верхівці серця і ІІ-го тону над аортою. Важливим аускультативним феноменом даної вади є м’який, дуючий протодіастолічний шум, який найкраще прослуховується в точці Боткіна. На верхівці серця може прослуховуватися пресистолічний шум Флінта. При аускультації стегнової артерії прослуховується подвійний тон Траубе, а при здавлюванні артерії - подвійний тон Дюруазьє. Пульс швидкий та високий. АТ систолічний і пульсовий підвищені, а діастолічний знижується, часом до нуля.

На ЕКГ у хворих з АН відмічаються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, при мітралізації вади - ознаки гіпертрофії лівого передсердя.

ФКГ - зниження амплітуди І тону над верхівкою і ІІ тону над аортою. За другим тоном реєструється протодіастолічний шум.

Рентгенологічно визначається гіпертрофія лівого шлуночка, аортальна конфігурація серця, розширення аорти.

ЕхоКГ - відмічається збільшення розмірів лівого шлуночка в поєднані із збільшенням амплітуди його скорочень, діастолічне тріпотіння передньої стулки мітрального клапану. Збільшення КСР лівого шлуночка більше як до 5,5см і зменшення різниці між КДР і КСР менше, як 25% є показом до хірургічного лікування.

У хворих без клінічних проявів недостатності кровоплину прогноз сприятливий. Після виникнення стенокардії, ознак лівошлуночкової недостатності прогноз значно погіршується.

Лікування. Застосування коринфару, апресину, празозину, каптоприну зменшує регургітацію крові у лівий шлуночок. Ефективними є і серцеві глікозиди.

Хірургічне лікування бажано провести до появи помітних симптомів недостатності кровоплину, так як ризик його залежить від стану міокарду лівого шлуночка.

Недостатність трьохстулкового клапану.

Розрізняють органічну (морфологічні зміни клапану, папілярних м’язів, хорд) і відносну (морфологічні зміни клапанів відсутні) форми трікуспідальної недостатності. У більшості випадків дана вада є відносною.

Етіологія: 1) ревматизм; 2) інфекційний ендокардит; 3) травма; 4) у випадку відносної трикуспідальної недостатності - розширення правого шлуночка у хворих із мітрально-аортальними вадами.

Клінічна картина. Скарги хворого на задишку, серцебиття, біль у правому підребер’ї, набряки, збільшення живота.

При огляді можна відмітити ціаноз обличчя, китиць рук і стоп, який підсилюється при фізичному навантаженні. Вени шиї розширені, пульсують синхронно з артеріальним пульсом (додатній венний пульс), набряки ніг.

Перкуторно межі серця поширені вправо.

Аускультативно - послаблення ІІ тону над легеневою артерією. Над мечовидним відростком визначається дуючий систолічний шум, який інколи супроводжується систолічним тремтінням грудної клітки. Шум проводиться вверх і вправо, послаблюється в напрямку до верхівки серця, підсилюється при глибокому вдосі і послаблюється на видосі (симптом Ріверо-Корвало). На вдосі можна вислухати патологічний ІІІ тон.

Печінка збільшена; візуально і пальпаторно визначається її пульсація синхронно із систолою шлуночків.

На ЕКГ - часто ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця (електрична вісь серця відхилена вправо, прохідна зона зміщена до V5-V6), високі і загострені зубці Р у ІІ, ІІІ, аVF, V1 відведеннях.

Рентгеноскопія серця: збільшення правих відділів, нерідко формується трикутна тінь серця.

ФКГ: постійний систолічний шум у ділянці мечовидного відростку, починається він зразу після І тону, який зниженої амплітуди. Можливе зменшення амплітуди ІІ тону над легеневою артерією.

ЕхоКГ. Виявляється дилатація правого шлуночка, рідше парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки.

Лікування - терапія недостатності кровоплину і основного захворювання.

Стеноз правого атріовентрикулярного отвору (трикуспідальний стеноз).

Дана вада зустрічається дуже рідко, майже завжди є ревматичної етіології та перебігає разом із мітральним стенозом.

Клінічна картина. Додатній венний пульс на яремних венах. Деколи пальпується діастолічне тремтіння грудної клітки по лівому краю грудини.

Перкуторно визначається виражене поширення меж серця вправо за рахунок дилатації правого передсердя.

Аускультативно характерний діастолічний шум, з максимумом над тристулковим клапаном, або мечовидним відростком, підсилюється на вдосі. Може прослуховуватися тон відкриття тристулкового клапану який підсилюється на вдосі.

На ЕКГ ознаки гіпертрофії правого передсердя без гіпертрофії правого шлуночка. Інтервал P-Q може бути дещо подовженим.

Важлива ЕхоКГ ознака - конкордатний рух стулок у діастолу. Частіше вдається виявити зменшення швидкості руху передньої стулки в діастолу.

ФКГ. Високочастотний, високо амплітудний спадний шум із пресистолічним підсиленням, який найкраще реєструється над мечовидним відростком або по лівому краю грудини у місці прикріплення 5-го ребра до грудини. При миготливій аритмії пресистолічний фрагмент шуму зникає.

Рентгенологічно - гіпертрофія правого і лівого передсердь.