Реферат

Еритремія (поліцитемія, хвороба Вакеза) .

Визначення. Еритремія - хронічний лейкоз, що виникає в результаті мутації клітини-попередниці мієлопоеза і гіперплазії усі трьох паростків кровотворення («панміелоз»). Основний субстрат пухлини- зрілі еритроцити. Ріст кількості тромбоцитів, що спостерігається одночасно, а в подальшому і лейкоцитів збільшує в 2-3 рази, у порівнянні з нормою, масу формених елементів і відповідно об’єм циркулюючої крові (плетора).

Класифікація. Прийнято виділяти 4 стадії захворювання (А.І. Воробйов, 1985):

І стадія – помірна плетора. Кількість еритроцитів у чоловіків – 5,7-6 х 1012/л, Нв-170-180г/л, гематокрит – 0,52-0,54л/л. У жінок – еритроцити 5-5,5 х 1012/л, Нв-165-170г/л, гематокрит – 0,42-0,50л/л. Селезінка не збільшена. тривалість стадії – до 5 років.

ІІ А стадія – еритремічна (“проліферативна” фаза) характеризується гіперплазією всіх трьох клітинних ліній. Лейкоцитоз звичайно не вище 15 х 109/л з палочкоядерним зрушенням. У кістковому мозку картина панмієлозу з вираженим мегакаріоцитозом. Виникаюча в цій фазі спленомегалія викликана секвестрацією в селезінці еритроцитів і тромбоцитів, мікроінфарктами через порушення мікроциркуляції агрегатами тромбоцитів.

ІІ Б стадія. У крові панцитоз, але з поступовим зниженням маси еритроцитів, з лейкоцитозом, що перевищує 15 х 109/л, зрушенням до мієлоцитів і промієлоцитів, збільшення числа базофілів.

У кістковому мозку панмієлоз, але з перевагою гіперплазії гранулоцитарного паростка. Виражені сплено- і гепатомегалія внаслідок процесів мієлоїдної метаплазії (фаза «постполіцитемічної мієлоїдної метаплазії печінки і селезінки»). Рецидивують тромботичні ускладнення і кровоточивість.

ІІІ стадія – анемічна, нерідко панцитопенія через обширний фіброз кісткового мозку. Можлива трансформація у вторинний ГЛ.

Приклад формулювання діагнозу:

Еритремія, ІІ Б стадія, гострий тромбоз печінкової вени (синдром Бадда-Кіарі).

Клінічна картина, діагностичні критерії. Захворювання розвивається поступово. Хворі відмічають слабість, головний біль, почервоніння шкірних покривів. У 35-50% випадків виникає артеріальна гіпертензія, зв'язана із збільшенням серцевого викиду і підвищенням периферичного опору у відповідь на підвищення в’язкості крові. У 50-55% хворих спостерігається шкірна сверблячка, особливо після водяних процедур (умивання, плавання і т.д.). Характерний так само синдром tритромелалгії: гострі пекучі болі в кінчиках пальців ніг внаслідок порушень мікроциркуляції. При огляді звертають увагу на ін’єкцію склер («очі кролика», різницю у забарвленні м’ягкого (темне, повнокровне) і твердого (світле) піднебіння, що створює межу між ними (симптом Купермана).

Критерії діагнозу:

1. Еритроцитоз понад 6,5 х 1012/л

2. Лейкоцитоз (більш 10,4 х 109/л)

3. Тромбоцитоз (більш 400 х 109/л)

4. Гематокрит (більш 0,55 л/л)

5. Уповільнення ШОЭ (0-1-2 мм мас)

6. Гіперплазія эритроцитарного (60%), гранулоцитарного і мегакаріоцитарного паростків кровотворення в кістковому мозку (цитологічно і гістологічно підтверджена).

7. Підвищення активності лужної фосфатази нейтрофілів (при відсутності гарячки або інфекції)

8. Нормальне насичення артеріальної крові киснем > 92%

9. Відсутність захворювань, що можуть супроводжуватися вторинним єритроцитозом.

За результатами проспективних досліджень, проведеними американськими авторами в рамках Polycythemia Vera Study Jroup (PVSJ), рекомендовано виділяти великі і малі діагностичні критерії поліцитемії, вперше запропоновані W I Berlin (1975).

Таблиця 7.13.

Великі і малі діагностичні критерії поліцитемії

А. Великі критерії | В. Малі критерії

1. Збільшення маси еритроцитів | 1. Тромбоцитоз (більше 400 х 109г/л)

2. Спленомегалія | 2. Лейкоцитоз (більше 12 х 109г/л)

3. Середня насиченість крові киснем (92-95%) | 3. Підвищення активності лужної фосфатази нейтрофілів (більше 100 у.о.)

Примітка: Наявність 3 критеріїв А або А1+А2+2 критеріїв категорії В свідчать про достовірний діагноз еритремії (Polycythemia Vera).

Диференціальний діагноз проводять:

1)

2)

3)

Інформативність діагностики за допомогою трепанобіопсії здухвинної кістки досягає 90%. Можливо також визначення еритропоетинів (ЕП), рівень яких при еритремії нормальний, тоді як при еритроцитозах зростає.

Лікування. Завдання терапії - нормалізація кількості гемоглобіну (до 150-140 г/л) і показників гематокриту (до 46-45%) для зниження ризику судинних ускладнень. Первинна терапія складається з повторних кровопускань по 500 мл через день у стаціонарі та через два дні при амбулаторному веденні. У хворих літнього віку видаляють не більше 350 мл крові і подовжують інтервали між кровопусканнями. Заміщення об’єму екфузії крові проводиться реополіглюкіном чи сольовими розчинами безпосередньо перед кровопусканням, при цьому вводиться 5000 ОД гепарину. Призначення перед флеботоміями ацетилсаліцилової кислоти і дипірідамолу не знижує частоти розвитку тромбозів і приводить до шлунково-кишкових кровотеч.

При високому ризику тромботичних ускладнень, вираженому тромбоцитозі – рекомендується сполучення кровопускань з мієлосупресивною терапією (іміфос, гідроксисечовина). В даний час віддають перевагу апаратному еритроцитоферезу. Мієлосан показаний при мієлоїдній метаплазії селезінки, прогресуванні лейкоцитозу, тромбоцитозу. Гідроксисечовину (Hydrea) застосовують згідно протоколу PVSJ.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Завдяки досягненням сучасної терапії тривалість життя хворих наближається до популяційної, а медіана тривалості хвороби складає від 11 до 15 років. Основну загрозу життю в еритремічній стадії складають судинні ускладнення: тромбози артерій нижніх і верхніх кінцівок, тромбофлебіти, інсульти, інфаркт міокарда.

Тромбози складають 79% ускладнень при еритремії і у 30-40% є причиною смерті хворих. Поряд із тромботичними процесами захворювання ускладнюється геморагічним синдромом через абсолютне зменшення плазменних факторів зсідання: (шлункові кровотечі, після екстракції зубів і ін.). Можливі виражені обмінні порушення: уратовий діатез з пораженням суглобів, клінікою подагри та ін.

Анемія в ІІІ стадії захворювання може бути обумовлена кровотечами й кровопусканнями, а також наслідком постеритремічного мієлофіброзу. Частота переходів у гострий лейкоз складає у нелікованих цитостатиками хворих – 1%, у лікованих – 11-15%.