Реферат

Гострі ерозії та виразки гастродуоденальної зони.

Гострі ерозії та виразки гастродуоденальної зони – це поверхневі дефекти слизової оболонки, що виникають як ускладнення важких захворювань, в результаті прийому медикаментів, токсичних речовин, або як наслідок алергічної реакції. Особливістю гострих ерозій та виразок є виникнення дефекту в результаті дії стресового чинника та регрес по його усуненні.

Класифікація:

- гострі стресові ерозії та виразки ГДЗ, що виникають в результаті важких травм, оперативних втручань, або супроводжують перебіг важких соматичних захворювань

- виразки Курлінга при опіковій хворобі

- виразки Кушинга при черепно-мозкових травмах, крововиливах в головний мозок

- стероїдні виразки, а також виразки, що виникають при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів і токсичних речовин (в тому числі алкоголю).

Незважаючи на різні етіологічні фактори, розмежування виразкової хвороби та симптоматичних виразок має досить умовний характер. Виключенням є гострі гастродуоденальні виразки, що виникають внаслідок дифузних розладів мікроциркуляції при ДВЗ-синдромі.

У хворих, що перенесли хірургічне втручання, дана патологія зустрічається більш ніж в половині випадків протягом двох тижнів після оперативних втручань. Найчастіше ерозивно-виразкові дефекти локалізуються в дванадцятипалій кишці (третина випадків), або поєднуються (10%). Особливістю стероїдних виразок є їхня антральна локалізація.

Серед захворювань, що найбільш часто ускладнюються гострими ерозіями або виразками, слід виділити патологію серця і судин (інфаркт міокарду, мозковий інсульт, облітеруючий ендартеріїт, посттромбофлебітичний синдром), травної системи (гострий холецистит, гострий панкреатит, жовчно-кам’яна хвороба, рак підшлункової залози і жовчних протоків, гострий та хронічний гепатит, портальна гіпертензія), а також травматичні пошкодження нервових стовбурів.

Факторами ризику виникнення гострих ерозій та виразок гастро-дуоденальної зони у хворих, що перенесли хірургічне втручання, є печінкова, ниркова та дихальна недостатність, септичний стан, похилий вік. Також має значення наявність злоякісних новоутворень, гострого панкреатиту (панкреонекрозу), гіповолемії, перитоніту, виснаження. Ймовірно, що шокова ішемія є однією з причин пошкодження слизової оболонки дна і тіла шлунку, оскільки найбільш виражене зниження швидкості кровотоку спостерігається в середній третині тіла шлунку, помірне – в антральному відділі і майже відсутнє в слизовій дванадцятипалої кишки. Така особливість кровопостачання гастро-дуоденальної зони пояснює той факт, що ерозивно-виразкові дефекти частіше утворюються в шлунку, ніж в дванадцятипалій кишці. Стресове включення системи гіпоталамус – гіпофіз – наднирники призводить до гіперсекреції кортикостероїдів, наслідком чого є послаблення бар’єрної функції слизової. Має значення також порушення трофіки тканин внаслідок надмірного викиду медіаторів стресу – катехоламінів.

В даний час є безперечним факт ульцерогенної дії соляної кислоти. Вагус-залежна гіперсекреція пепсину, соляної кислоти, гіпермоторика і гіпертонус шлунку та симпатикозалежний вагоспазм є ознаками вегетативного дизбалансу.

При ендоскопічному обстеженні, як правило, знаходять дифузний ерозивний геморагічний гастрит.

Ознакою гострої виразки, що кардинально відрізняє її від хронічної, є відсутність рубцево-склеротичної тканини на дні та по периферії виразкового дефекту.

В клінічній практиці часто зустрічається поєднання гострих виразок та дуодено-гастрального рефлюксу або геморагічних ускладнень у хворих, що перенесли оперативне втручання з приводу обтуративних захворювань жовчевивідних шляхів. Якщо в першому випадку основним ульцерогенним фактором є пошкоджуюча (детергентна) дія жовчних кислот, то механізм геморагій при печінковій недостатності значно складніший і є проявом синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що посилює ішемію слизової гастро-дуоденальної зони.

Не дивлячись на те, що гострі ерозії та виразки є досить частими супутниками хірургічних втручань та важких соматичних захворювань, виявляємість їх досить невелика, що пов’язано насамперед з їх лярвованим перебігом і малою симптоматикою. Больові прояви, як правило, маскуються симптомами “шокового” шлунку і кишки (здуття, відсутність перистальтики), а у післяопераційних хворих больовий синдром нівелюється призначенням анальгетиків. Диспепсичний синдром у цього контингенту зумовлений дуодено-гастральним рефлюксом, що має місце у більшості післяопераційних хворих.

Таблиця 3.5.

Порівняльна ендоскопічна характеристика гострих ерозій та виразок. |

Гострі ерозії | Гострі виразки

Форма | Лінійна, кругла, неправильна | Кругла або овальна

Розміри | 2,0 – 2,5 мм | До 1 см (можуть бути “гігантськими”)

Глибина | 2,0 – 2,5 мм (до tunica muscularis mucosa) | До підcлизового, м’язового шару або перфорують

Дно | Чисте, яскраво-червоне, можливо, з геморагічним нашаруванням) | Вкрите фібрином

Краї | Згладжені або невисокі | Рівні, чіткі, рухомі

Оточуюча слизова | Запальна | Еластична, вінчик гіперемії, запальний вал відсутній.

Більшість гострих виразок не ускладнюються. Виключенням з цього є виразки Курлінга, що в більш ніж в половині випадків ускладнюються профузною кровотечею, що часто є причиною смерті комбустіологічних пацієнтів. Для діагностики власне кровотечі у хворих з опіками, важкою серцево-судинною недостатністю потрібно орієнтуватися на показники гемодинаміки та наявність мелени, як одного з ранніх симптомів у цього контингенту хворих. Деколи спостерігається поєднання кровотечі та перфорації виразки, або ж кровотеча передує перфорації. На відміну від “стресових” виразки Кушинга часто перфорують.

При перфорації гострої виразки у хворих після хірургічного втручання в абдомінальній порожнині в ранньому післяопераційному періоді відмічається посилення болю. Внаслідок зумовленого основним захворюванням шокового парезу товстої кишки типовий “кинджальний“ біль та м’язовий дефанс зустрічаються не у всіх випадках перфорації. Досить часто перфорація у післяопераційних хворих проявляється кардіалгією чи задишкою, що може хибно розцінюватися як вторинна стенокардія. Деколи перфорації можуть рецидивувати.

Не дивлячись на те, що в разі сприятливого перебігу основного захворювання більшість симптоматичних ерозій та виразок загоюються самостійно, рекомендується проводити противиразкову терапію, в тому числі, для попередження ускладнень. Противиразкова терапія повинна включати антисекреторні та антацидні середники, при наявності хелікобактеріозу –етіотропні препарати, репаранти (крім випадків, коли гострі ерозії та виразки супроводжують онкологічні захворювання), психотропні засоби. В разі дуодено-гастрального рефлюксу традиційну противиразкову терапію доповнюють прокінетиками та препаратами, що зв’язують жовчні кислоти (в разі призначення холестираміну олужнюють середовище шлунку антацидами або блокаторами Н2-рецепторів гістаміну).

У випадку медикантозних виразок, індукованих прийомом нестероїдних протизапальних середників, доцільним є призначення простагландинів (крім випадків вагітності та фіброматозу матки у жінок).

Лікування ерозій та виразок, що виникли на грунті ІХС, повинно включати в-блокери або антагоністи кальцієвих каналів. Допустимим є застосування в якості антиангінального середника непероральних форм нітратів пролонгованої дії (нітропластиру) або молсідоміну в поєднанні із гелевим цитопротектором сукральфатом.