Реферат

Хронічні лімфолейкози.

Визначення. Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) – гетерогенна група пухлинних захворювань, що розвиваються в кістковому мозку з лімфоїдних клітин, які зберігають властивості диференціювання до зрілих форм.

Зниження чутливості клітин до запуску програми фізіологічної загибелі – апоптозу – призводить до злоякісного збільшення як їх маси, так і тривалості виживання. Хронічні лімфолейкоз – найбільш поширена форма гемобластозів - біля 30% усіх захворювань.

Класифікація. У відповідності до приведених класифікацій ФАБ, ВООЗ, хвороби цієї групи поділяють на класи: хронічні лімфолейкоз В-клітинного і Т-клітинного походження. В таблиці 7.16. приведені класифікаційні схеми стадіювання В-клітинного хронічного лімфолейкозу.

Приклад формулювання діагнозу:

В-клітинний хронічний лімфолейкоз; С (ІV) стадія. Аутоімунна анемія, тромбоцитопенія.

Клінічна картина. Захворювання найчастіше зустрічається у віці старше 50 років, чоловіки хворіють у два рази частіше. Перші симптоми: слабість, пітливість, схуднення, збільшення периферичних (шийних, пахвових, пахових) лімфовузлів. Лімфоаденопатія спостерігається в 80% хворих. Лімфатичні вузли тістуватої еластичної консистенції, безболісні, рухливі. У наступному збільшується селезінка, печінка (у 50-70% хворих). При пухлинному варіанті лімфовузли великих розмірів, виникають компресійні синдроми.

Т – клітинний варіант ХЛЛ характеризується значною сплено- і гепатомегалією, частими пораженнями шкіри. Збільшення периферичних лімфовузлів мінливо, більш часто залученні в пухлинний процес лімфовузли черевної порожнини, заочеревинні) парааортальні.

Діагностика, диференціальний діагноз. Критерії встановлення діагнозу В-ХЛЛ:

1)

2)

3)

4)

5)

Діагноз Т-клітинного варіанту підтверджується загальними для ХЛЛ критеріями (1,2) і даними іммунофенотипування (наявність пан- Т-клітинних маркерів: СД2 СД3 СД5, експресією СД8 при відсутністьСД7, СД4, СД56, СД25). Вивчення імунофенотипа дозволяє припустити, що пухлинний клон при Т-ХЛЛ походить з периферичних Т-лимфоцитов із супресорною(СД8) функцією.

До інших форм хронічних лімфоїдних лейкемій відносяться: В-пролімфоцитарний лейкоз (В-ПЛЛ) та волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ).

В-ПЛЛ (С91.3) відрізняється від класичного В-ХЛЛ прогресуючим перебігом, лихоманкою, спленомегалією, геморагічним синдромом. В аналізах крові – високий лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія на ранніх етапах захворювання.

При підрахунку у лімфоцитограмі встановлюється, що велика частина клітин (50-70%) представлена пролімфоцитами. У кістковому мозку дифузна інфільтрація пролімфоцитами.

Пролімфоцити не утворюють розеток з еритроцитами мишей (МРОК-) пухлинні клітки, як і при В-ХЛЛ експресуюють пан- В-клітинні антигени (СД19,СД20), HLA DR, але відсутніСД5, СД23, характерні для В-ХЛЛ.

Волосатоклітинний лейкоз. С91.4.

Визначення: Волосатоклітинний лейкоз – особлива форма хронічних лімфоїдних лейкемій, при якій субстрат клітин представлений аномальними лімфоцитами з нерівними краями з відростками цитоплазми.

Відмінні гематологічні ознаки:

1.

2.

3.

4.

5.

Імунофенотипування виявляє, що клітини з відростками мають фенотип зрілих В-клітин: експресують HLA DR+, мають антигени СД19, СД20, СД25 при відсутності СД5, характерних для типового В-ХЛЛ. Позитивний СД38, експресія СД1, СД22, СД25 – характерна ознака ВКЛ. Експресія активаційного антигену СД25 свідчить про високий ступінь активності пухлинних клітин. Відповідно до імунологічної зрілості пухлинні клітини при ВКЛ класифікуються як лімфоплазмоцитарні – ранні попередники плазматичних клітин.

Лікування. Абсолютне число лейкоцитів і лімфоцитів не впливає на ухвалення рішення про початок терапії. Специфічні покази для початку терапії: значна лімфоаденопатія, спленомегалія, рецидивуючі інфекції. Гемолітична анемія і імунна тромбоцитопенія вимагають невідкладного лікування незалежно від наявності інших симптомів.

Критерії призначення лікування хворим на ХЛЛ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

В стандартних схемах застосовують алкілозуючі агенти: хлорамбуцил (лейкеран) чи циклофосфан (ендоксан). Лейкеран у дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла ефективно знижує лейкоцитоз у 70-78% хворих і дозволяє контролювати захворювання протягом багатьох років при індивідуальному підборі режиму лікування. Циклофосфан має більш виражений протипухлинний ефект і показаний при генералізації процесу. При пухлинних варіантах, пролімфоцитарному лейкозі, трансформації в НЗЛ (синдром Рітхера) показана поліхіміотерапія (ПХТ) по схемах ЦОП (циклофосфан 400мг/м2 внутрівенно 5 днів, онковін (вінкрістін) 1,4мг/м2 внутрівенно в 1-й день, преднізолон по 60мг/м2в ввсередину в плині 5 днів, АЦОП+алексан (цитозар) 100мг/м2 на добу внутрівенно та ін.

При аутоімунних ускладненнях (анемії, тромбоцитопенії) застосовують преднізолон, ін’єкції гамаглобуліна.

При ВКЛ гарні результати отримані при терапії альфа-інтерфероном (по 3 млн од підшкірно протягом 4-6-12 місяців). Альфа-інтерферон рекомендується і при ХЛЛ у поєднанні з хіміотерапією. Кладрибін дозволяє досягнути повної ремісії у більшості хворих на ВКЛ вже після 1-го курсу лікування.

В останні роки з'явилися повідомлення про успішне застосування при ХЛЛ нових аналогів пурину: 2-хлордіоксиаденозина (2-Cld, кладрибін), флударабина (FAMP) і 2-діоксикоформицина (DCF-пентостатин). Спочатку їх застосовували у випадках резистентних до інших методів лікування. Сьогодні їх використовують, як препарати першої лінії. Основний механізм дії цих препаратів – індукція апоптозу. При ХЛЛ найбільший ефект (тривалі ремісії) мають FAMP чи 2-Cld. У хворих на ВКЛ тривалу ремісію індукують 2Cld і DCF (препарати можуть забезпечити повну ремісію навіть після одного курсу лікування). Ці ж препарати ефективні і при пролімфоцитарній лейкемії. Можливе ускладнення нових аналогів пурину – тривала мієлосупресія та імуносупресія.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Клінічні стадії В-ХЛЛ корелюють з медіаною виживання.

До ускладнень ХЛЛ варто відности лімфатичний набряк нижніх кінцівок, обструкцію жовчевивідних і сечовивідних шляхів з відповідною клінічною симптоматикою, що розвивається у зв'язку з масивним збільшенням лімфовузлів. При ураженні бронхопульмональних лімфовузлів хворих турбує задишка, кашель, у плевральних порожнинах з'являється випіт і ін.

Імунологічні дефекти при ХЛЛ (гранулоцитопенія, гіпогамаглобулінемія, функціональна неповноцінність В і Т-клітин і ін.) лежать в основі підвищеної чутливості хворих до інфекцій (пневмонії, бронхіти, пошкодження лор-органів, пієлонефрити та ін.). Інфекційні ускладнення відмічені більш ніж у 75% хворих ХЛЛ. Крім бактеріальних зустрічаються інфекції, викликані грибками, вірусами (герпес, цитомегаловірус і ін.). Внаслідок порушень протипухлинного імунітету в хворих ХЛЛ підвищений ризик вторинних солідних новоутворів (рак легень, шлунка, товстої кишки, шкіри й ін.).

До ускладнення ХЛЛ відноситься також анемія і тромбоцитопенія. У 10-25% появу цих симптомів варто розцінювати як аутоімунноасоційовані феномени. Крім того, анемія і тромбоцитопенія при ХЛЛ можуть бути наслідком масивної інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами. Секвестрація еритроцитів і тромбоцитів виникає також у селезінці хворих із спленомегалією.

Прогноз. У середньому хворі живуть 5-6, в окремих випадках – 10-20 років.

Найбільш несприятливі ознаки ХЛЛ:

1. Кількість лімфоцитів подвоюється менше ніж за 12 місяців з моменту встановлення діагнозу.

2. Дифузний характер лейкемічної інфільтрації кісткового мозку.

3. Складні порушення каріотипу (аномалії хромосом).

4. Імунофенотипування виявляє: СД5 (маркер аутоімунних порушень), експресію активуючих антигенів СД23, СД25, СД37, СД28.

5. Поява СД10, СД11 свідчить про трансформацію ХЛЛ в НЗЛ (синдром Ріхтера).

Таблиця 7.16.

Класифікаційні схеми стадіювання ХЛЛ , апропоновані VІІ Міжнародною нарадою по ХЛЛ (о. Корф, Греція, 1996)

Стадія

(по Rai et al, 1987) | Гематологічні ознаки | Клінічні ознаки | Група ризику | Медіана виживання (середня тривалість життя, роки

лімфоцитоз

в крові | лімфоїдна інфільтрація

к/м | Анемія | тромбоцито-пенія | Лімфаденопатія

(ЛА) | спленомегалія

(СМ) | гепатомегалія

(ГМ)

0 | + | + | - | - | - | - | - | низького | > 10

І | + | + | - | - | + | - | -

ІІ | + | + | - | - | + | + | + | проміжного | 7

ІІІ | + | + | + Нв<110г/л | - | ± | ± | ± | високого | 1,5

ІV | + | + | ± | +

<100 х 109/л | ± | ± | ±

Стадія

(по Binet et al, 1981) | Клініко-гематологічні ознаки | Поєднане стадіювання по Binet і Rai (1996)

Характеристика ураження лімфоїдної тканини | Анемія | Тромбоцитопенія

А | Лімфоаденопатія менше 3 зон, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. | - | - | А (0), А (І), А (ІІ)

В | Лімфоаденопатія в3 або більше зонах, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. | - | - | В (І), В (ІІ)

С | Незалежно від кількості зон | Нв<110г/л | <100 х 109/л | С (ІІІ), С (ІV)