Реферат

Виразкова хвороба.

Визначення. Виразкова хвороба – загальне хронічно рецидивуюче захворювання із схильністю до прогресування, з поліциклічним перебігом, характерними особливостями якого є сезонні загострення, що супроводжуються виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунку або дванадцятипалої кишки, та розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. (І.І. Дегтярьова, Н.В. Харченко, 1996 р.).

Виразкова хвороба або пептична виразка – складний патологічний процес, в основі якого лежить запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони, в переважній кількості випадків інфекційного походження, з формуванням локального пошкодження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, як відповідь на порушення внутрішнього балансу місцевих факторів “агресії” та “захисту” (В.Г. Передерій, 1999р.).

Епідеміологія. Будучи досить поширеним захворюванням, виразкова хвороба зумовлює до 20% всіх випадків диспепсії органічного характеру. В європейській популяції частота виразкової хвороби складає до 10% серед чоловічого та до 5% серед жіночого населення. В Україні на виразкові хворобу страждає біля 5 млн. осіб.

Характерною особливістю нашого часу є статевий дизморфізм виразкової хвороби. За останні роки спостерігається збільшення захворюваності серед жінок в 2-3 рази. Співвідношення чоловіки/жінки становить 1 до 2,3 для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і 1 до 4,8 для виразкової хвороби шлунку. Захворюваність на виразку шлунку є майже однаковою серед людей похилого віку.

Етіологія:

- Гелікобактерна контамінація слизової шлунку

- Особливості шлункового кислототворення (зменшення рН шлункового вмісту, зниження активності альфа 1-антитрипсину) дефіцит фукоглікопротеїнів шлункового слизу, надлишковий постпрандіальний викид гастріну

- Спадковий фактор (наявність групи крові І (0 ), HLA В5 антигену)

- Стресові чинники

- Дизбаланс гормонів (статевих, щитовидної, паращитовидної залоз)

- Тютюнопаління

- Прийом “ульцерогенних” медикаментозних препаратів (в першу чергу нестероїдних протизапальних)

Патогенез. Переважання “факторів агресії” (гіперацидність, збільшення пепсичного компоненту шлункового вмісту, дисмотилітет, порушення мікроциркуляції) над “факторами захисту” (утворення слизу та бікарбонатів, простогландинів, регенераторні процеси в слизовій шлунку) (“вага Шея”).

Рубрифікація за МКХ-10:

К 25 Виразка шлунка, включаючи ерозії:

пілоричного відділу

шлунка

К 26 Дуоденальна виразка, включаючи ерозії:

цибулини

постбульбульбарні

Класифікація. Оскільки в Україні немає на даний час єдиної класифікації виразкової хвороби, рекомендовано в діагностичній формулі враховувати такі характеристики:

Локалізацію виразкового дефекту:

Виразка шлунку:

- кардіального відділу

- тіла шлунку, малої та великої кривини (медіогастральні)

- антрального відділу

- пілоричного каналу

Виразка дванадцятипалої кишки (ДПК):

- бульбарні

- постбульбарні

Множинні виразки (шлунку або дванадцятипалої кишки)

Комбіновані виразки

Перебіг:

- вперше виявлена

- рецидивний перебіг

Фазу:

- активна фаза (загострення)

- наактивна фаза (ремісія : клінічна, ендоскопічна, ерадикація Нр)

Важкість перебігу:

- легка (не більше одного загострення за рік, наявність виразкового дефекту невеликого розміру – менше ніж 5 мм)

- середньої важкості (сезонні загострення, виражений болевий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту середнього розміру – 5-10 мм)

- важка (втрата сезонного характеру загострень, значно виражений болевий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту великого (від 10 до 30) або гігантського (більше 30 мм) розміру, наявність одного або декількох ускладнень).

Стадію локального пошкодження (ендоскопічні ознаки):

- активна (гостра) – наявність фокального, виразкового дефекту, перифокального запалення, супутнього антрального гастриту, бульбіту

- початкового загоювання – виразковий дефект характеризується “наповзанням” епітелію від країв виразки до центру

- кінцевого загоювання – редукція запального периульцерозного валу

- відторгнення фібринозного наліту та наявність грануляцій.

Якщо захворювання втрачає фазовий характер, клініко-ендоскопічні ремісії відсутні або неповні, спостерігається резистентність до комбінованої антисекреторної та антигелікобактерної терапії, перебіг виразкової хвороби можна вважати прогредієнтним. За відсутністю клінічних ознак, коли виразковий дефект знаходять при випадковому ендоскопічному або рентгенологічному обстеженні, можна говорити про латентний перебіг захворювання.

Наявність хелікобактерної контамінації слизової шлунку:

- Нр – асоційована

- Нр – не асоційована

Стан ацидності шлункового вмісту:

- Status normaciditas

- Status hуperaciditas

- Status hуpoaciditas

- Status anaciditas

Наявність ускладнень:

- кровотеча (з указанням джерела кровотечі та ступеню важкості за клінічними і ендоскопічними (за J.A.H. Forest) ознаками)

- перфорація

- пенетрація (з указанням об’єкту/органу пенетрації)

- пілоростеноз (з указанням ступеня за рентгенологічними ознаками)

- малігнізація (для виразки шлунку)

Пептична виразка завжди супроводжується гастритом, дуоденітом.

Приклад діагнозу. ВХДПК, активна фаза, рецидивуючий перебіг, виразка цибулини ДПК, середньої важкості, Нр – асоційована, status huperaciditas, хронічний гастрит, дуоденіт

Клінічна картина. Класично виразкова хвороба характеризується циклічним перебігом, що проявляється залежністю від прийому їжі, часу доби, сезону (тріада Троїцького). На жаль в клінічній практиці, особливо у жінок, ми нерідко стикаємося з нетиповими проявами недуги. Тому при фізикальному обстеженні пацієнтів необхідно насамперед звернути увагу на особливості больового синдрому (локалізація, іррадіація, засоби, в тому числі і медикаментозні, що сприяють зменшенню больових відчуттів), наявність і характер диспепсії. Клінічні прояви виразкової хвороби залежать від локалізації виразкового дефекту.

Виразки кардіального та субкардіального відділу шлунка відрізняються раннім (протягом найближчих 30 хв. по прийомі їжі) гострим або ниючим, стискуючим болем, субксифоїдальної або лівоепігастральної локалізації, часто з іррадіацією в нижню третину стравоходу, за грудину. Нерідко спостерігаються болеві відчуття в серці (кардіалгії). Диспепсичним синдром має ознаки, характерні для гастро-езофагеального рефлюксу: печію, відрижку, при недостатності кардіальної ризетки спостерігається гикавка. Виразки цієї локалізації часто вторинні, т. з. “гіпоксичні”, пов’язані з кардіопульмональною патологією у людей старечого віку, резистентні до традиційної терапії кислотосупресорами.

Медіогастральні виразки складають приблизно половину всіх виразок шлункової локалізації. В класичному варіанті спостерігається типовий больовий синдром субксифоїдальної локалізації, що виникає за годину-півтори по прийомі їжі. Однак доволі часто такі виразки мають лярвований перебіг, що потребує диференціації з холециститом, стенокардією, килою стравохідного отвору діафрагми, а у випадку, коли на перший план виступає диспепсичний синдром у вигляді дисхізії – із захворюваннями товстої кишки.

Виразки великої кривини шлунку потребують найбільшої настороженості в онкологічному плані. Великі виразкові дефекти, з нерівними, “підритими” краями, резистентні до традиційної терапії із застосуванням Н2-блокаторів потребують диференціації з раком шлунку. Співвідношення виразок шлунку до виразково-інфільтративної форми раку цієї локалізації становить 4 до 1.

Виразки антральної локалізації складають десяту частину всіх шлункових виразок і зустрічаються в основному у чоловіків. Супутній антральний гастрит з підвищеною кислототвірною функцією шлунку зумовлює виникнення характерних для цієї локалізації ускладнень (перфорації та кровотечі). При таких виразках типовою є локалізація болю в мезогастрії, більше справа.

Виразки пилоричного каналу часто латентні, маніфестують кровотечею, характеризуються прогредієнтним перебігом із швидким стенозуванням. Біль локалізований в епігастрії справа, пізній, нічний, “голодний”, з іррадіацією в спину, нападоподібний, інтенсивний, часто резистентний до міоспазмолітиків та М-холінолітиків, або ж постійного характеру, з поступовим зростанням та зменшенням інтенсивності больових відчуттів. При фізикальному обстеженні нерідко визначається так званий пілородуоденальний валик. Характерні периферичного походження нудота та блювота (що приносить полегшення), що можуть бути єдиними проявами виразки або супроводжувати напад болю. У випадку, коли виразковий процес супроводжується порушенням прохідності пілоричного каналу (запальної або органічної природи) спостерігаються такі прояви диспепсичного синдрому, як печія, відрижка тухлим вмістом, а почуття розпирання в епігастрії та перенасичення, змушують відмовлятися від прийому їжі. Такі хворі переважно зниженого відживлення. В 1967 р. Е.Естерман описав так званий “пілоричний синдром”, що характеризується типовим болем, нудотою, блювотою та різкою втратою ваги тіла. Для виразок цієї локалізації сезонність загострень не є постійною ознакою.

Виразки дванадцятипалої кишки характеризуються вираженою сезонністю, добовим ритмом (нічні, “голодні”). Болеві відчуття при постбульбарних виразках виникають через 2-4 години по прийому їжі, тобто вони більш “пізні”, ніж при бульбарній локалізації. Типовою для дуоденальних виразок є правоепігастральна локалізація болю, з іррадіацією в праве підребір’я, рідше – в праву половину грудної клітки, або (при локалізації виразкового дефекту по задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки) в спину. Для диспепсичного синдрому характерна блювота на висоті болевого нападу. Часто спостерігаються закрепи.

При поєднанні виразкових дефектів шлунку та дванадцятипалої кишки клінічні прояви поліморфні. Характерним є відсутність сезонного та добового ритму болю, не простежується ініциальна роль їжі у виникненні болевих відчуттів.

Діагностика виразкової хвороби передбачає наступний об’єм клінічного обстеження:

Анамнестичне обстеження (виявлення етіологічних факторів, супутніх захворювань, спадкової схильності у дебютантів; з’ясування кількості та ритму рецидивів, ефективності противиразкової терапії та засобів метафілактики).

Фізикальне обстеження (локальна пальпаторна болісність в зоні проекції виразкового дефекту, позитивний симптом Менделя при перівісцериті), наявність пілоро-бульбарного валу.

Ендоскопічне обстеження, діагностична точність якого сягає 95%, має переваги над рентгенологічним тільки у випадку дуоденальної локалізації виразкового дефекту. Оптимальний метод контролю ефективності противиразкової терапії (при дуоденальній неускладненій виразці у випадку повної клінічної ремісії ендоскопічний контроль не є обов’язковим).

Ендоскопічне обстеження дозволяє диференціювати гостру та хронічну виразки, встановити розміри виразкового дефекту (невелика – до 0,5 см, середнього розміру – 0,5-1,0 см, велика – 1,1-3,0 см, гігантська – більша за 3,0 см), активність (активна; що рубцюється), стадії рубцювання (червоного рубця – до 4-6 тижнів; білого рубця – 3-6 місяців).

Рентгенологічне обстеження має переваги перед ендоскопічним в разі шлункової локалізації виразкового дефекту, оскільки дозволяє оцінити стан шлункової перистальтики, конвергенцію складок слизової оболонки, що є цінним в диференціації виразки-раку. Крім того, рентгенологічний метод є провідним в оцінці стану кардіального і пілоричного жому та у встановленні ступеня їх дисфункції.

Для діагностики хелікобактерної контамінації використовується ряд методів (гістологічний; бактеріологічний із визначенням чутливості