РЕФЕРАТ
Реферат
Агранулоцитоз.
Визначення. Агранулоцитоз – клініко-гематологічний синдром, який проявляється зниженням числа циркулюючих нейтрофілів і незрілих клітин гранулоцитарного ростка в кістковому мозку, що супроводжується важкими інфекційними ураженнями.
Етіологія. Набуті форми гранулоцитопенії можуть викликати лікарські препарати (табл. 7.21), хімічні сполуки (похідні іприту, бензолу, золота, срібла, ртуті, миш’яку, інсектициди та ін.), іонізуюче випромінювання, вірусні (гепатит, грип та ін.) і бактеріальні (черевний тиф, паратиф, малярія та ін.) інфекції.
Патогенез. За патогенезом розрізняють дві основні форми агранулоцитозу: імунний і мієлотоксичний. Імунний агранулоцитоз може мати гаптеновий та аутоімунний механізми з виробленням антитіл до гранулоцитів, їх попередників, лейкоцитарних нуклеопротеїнів. Вважають, що лікарські речовини або з’єднуються з білками організму і викликають утворення лейкоцит-асоційованих антитіл, або, як і інфекційні фактори, модифікують поверхневу мембрану гранулоцитів, що приводить до імунокомплексного конфлікту.
Мієлотоксичний агранулоцитоз розвивається в результаті депресії кровотворення під дією пошкоджуючих гранулоцитарний росток факторів (ліки, хімічні сполуки, іонізуюча радіація, віруси). У деяких випадках агранулоцитарний ефект окремих лікарських препаратів (левоміцетин, аміназин, антитереоїдні засоби та ін.) може бути обумовлений генетичними дефектами кровотворних клітин.
Таблиця 7.21.
Лікарські препарати – потенційні причинні фактори агранулоцитозу.
1. Ненаркотичні анальгетики (амідопірин*, анальгін*, фенацетин*).
2. Нестероїдні протизапальні засоби (аспірин*, похідні піразолону (бутадіон*), індолу (індометацин).
3. Протималярійні засоби: делагіл*, хлорохін*.
4. Лікарські засоби, які використовуються при порушеннях функції ЦНС:
4.1. транквілізатори: еленіум*;
4.2. протисудомні: фенобарбітал*, діфенін*,
4.3. нейролептики: аміназин.
5. Антибактеріальні засоби.
5.1. сульфаніламіди* (в т. ч. в комбінаціях)
5.2. антибіотики: левоміцетин, метацилін,
6. Протидіабетичні засоби: похідні сульфанілсечовини*.
7. Антигістамінні: дипразін (піпольфен*).
8. Різні: цимітідін, каптоприл, антитереоїдні засоби (мерказоліл), новокаїн*, новокаїнамід*, аллонурінол та ін.
Примітка. * - відомі як гаптени.
Класифікація (Алмазов В.О. та ін, 1981).
Форми. I – імунний (гаптеновий, аутоімунний);
II – мієлотоксичний.
Ступені важкості: легка (гранулоцитопенія 0,75-0,5·109/л);
середня (гранулоцитопенія 0,5-0,2·109/л);
важка (гранулоцитопенія менше 0,2·109/л аж до повної відсутності клітин в периферичній крові).
Перебіг: гострий, підгострий, циклічний, рецидивуючий.
Приклад формулювання діагнозу.
Імунний (гаптеновий) агранулоцитоз після прийому анальгіну. Важка форма, гострий перебіг. Некротична ентеропатія. Токсичний гепатит.
Клінічна картина. Розвитку агранулоцитозу може передувати тривалий період прийому ліків без суттєвих змін кількості гранулоцитів (сенсибілізація). Після повторного назначення, навіть невеликої дози препарату (дозвільний чинник) на протязі декількох годин виникає нейтропенія і агранулоцитоз. Важкість інфекційних уражень визначається тривалістю і глибиною гранулоцитопенії. При гаптеновому агранулоцитозі в перші ж дні розвиваються виразково-некротичні ураження порожнини рота і зіву, гіпертермія до 40-41?С, виражений інтоксикаційний синдром. В крові – лейкопенія до 1,0-1,5·109/л з повною відсутністю нейтрофілів і моноцитів. При імунному агранулоцитозі – помірне зниження гранулоцитів (0,5·109/л ), нерідко приєднується гемоліз еритроцитів.
Діагностичні критерії, диференціальний діагноз.
1.
Критичною цифрою гранулоцитопенії прийнятj вважати 0,75·109/л. Баранов А.Є. і співавт. (1981) вважають такою межею 0,5·109/л. М. Дж. Денхем (1989) розглядає як агранулоцитоз стан зі зниженням гранулоцитів нижче 0,2·109/л, а рівень гранулоцитів вище 0,2·109/л оцінює як нейтропенією. Різке зниження кількості лейкоцитів (до 1,5-1,0·109/л), гранулоцитів (менше 0,2·109/л) аж до їх повної відсутності – відмінна ознака важкого ступеня агранулоцитозу.
2.
Для всіх форм агранулоцитозу на початковому етапі характерна збереженість показників червоної крові і тромбоцитів.
3.
В кістковому мозку при достатній клітинності пунктату відмічається гіпоплазія гранулоцитарного ростка як за рахунок дозріваючих і зрілих форм, так і їх попередників.
4.
При виході з агранулоцитозу кістковий мозок стає гіперпластичним за рахунок незрілих гранулоцитів (мієлобластів, промієлоцитів), в периферичній крові може спостерігатися нейтрофільний лейкоцитоз з наявністю мієлобластів, промієлоцитів, дозріваючих і зрілих форм.
Диференціальний діагноз з гострим лейкозом на висоті агранулоцитозу базується на відсутності бластів як у периферичній крові, так і в кістковому мозку, збереженні еритро- і тромбоцитопоезу. В період виходу з агранулоцитозу збільшення бластних форм в мієлограмі та їх поява в периферичній крові носить транзиторний характер.
Лікування.
1.
Усунення етіологічного фактору (відміна препарату, припинення мієлотоксичних впливів).
2.
Профілактика і лікування інфекційних ускладнень (розташування в асептичній палаті, стерилізація білизни, гігієнічна обробка шкіри, слизових, емпірична антибактеріальна терапія 2-3 антибіотиками внутрівенно або всередину підшкірні та внутрішньом’язеві ін’єкції відміняються), профілактика і лікування кандідомікозів.
3.
При виникненні некротичної ентеропатії – повне голодування (дозволяється пити лише кип’ячену воду) – 7-10 днів.
4.
Приначення глюкокортикоїдів показане при аутоімунному агранулоцитозі (40-100 мг на добу). У відношенні гаптенового агранулоцитозу доцільність їх застосування суперечлива:: стимулюючи гранулоцитопоез і пригнічуючи продукцію антилейкоцитарних антитіл, кортикостероїди знижують протиійфекційний захист.
5.
Стимулятори лейкопоезу (лейкоген по 0,02 тричі на день, пентоксил по 0,1-0,15 3-4 рази на добу – до 2-4 тижнів. Найбільш ефективними є синтезовані за останні роки рекомбінантні колонієстимулюючі фактори: - лейкомакс (по 3-10 мкг/кг на протязі 7-10 днів), граноцит, нейпоген.
6.
Трансфузії лейкоцитарної маси, яку отримують з відстою крові декількох донорів, малоефективне. Можлива сенсибілізація перелитими лейкоцитами і поглиблення гранулоцитопенії. Необхідний підбір лейкоцитів донора і реципієнтів по системі HLA-антигенів.
Перебіг, ускладнення, прогноз. Перебіг гаптенового агранулоцитозу в більшості випадків гострий, відновлення клітинного складу крові спостерігається на протязі 1-2 тижнів. Якщо на фоні гаптенового агранулоцитозу продовжується або відновлюється прийом препарата - гаптену, то процес подовжується на декілька тижнів і завершується летально. Імунний агранулоцитоз, спровокований інфекцією (аденовірусною) нерідко має циклічний рецидивуючий перебіг.
Для важких форм агранулоцитозу характерні виразково-некротичні ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту (некротична ентеропатія), печінки (токсичний гепатит), нирок (гостра ниркова недостатність), наднирників (гостра наднирникова недостатність), легень (пневмонії, абсцеси). Часто спостерігається грамнегативний сепсис на фоні генералізації умовно патогенної ендогенної бактеріальної флори (кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін.) з розвитком ендотоксичного шоку. Аутоімунний агранулоцитоз нерідко ускладнюється гемолітичною анемією і тромбоцитопенією (синдром Фішера-Еванса). Летальність при імунному агранулоцитозі складає 20-30%.