Реферат

Лімфаденопатії.

Визначення: збільшення лімфатичних вузлів (ЛВ) (локальне, регіональне, генералізоване), яке може спостерігатись при бактеріальних, вірусних, алергічних, пухлинних та багатьох інших захворюваннях, прийнято визначати терміном лімфаденопатії (ЛА).

Етіологія, патогенез. Лімфоїдна тканина дорослої людини складає 1% маси тіла, кількість лімфовузлів варіює від 500 до 700, а їх величина коливається в межах від 0,3 до 15 мм в довжину. ЛВ виконують бар’єрно-фільтраційну функцію, в них затримуються і знешкоджуються чужерідні елементи, бактерії, віруси, пухлинні клітини і т.д., що надходять з потоком лімфи. Всі вказані антигенні субстанції, можуть розглядатися в якості етіологічних факторів ЛА. Патогенетична сутність ЛА, не дивлячись на надзвичайно широкий перелік захворювань, об’єднаних цим синдромом, може бути зведена до трьох механізмів:

І – антигенної стимуляції імунокомпетентних клітин, що знаходяться в ЛВ, з наступним розвитком реактивної гіперплазії та порушеннями лімфовідтоку (збільшення ЛВ можливо в 10-15 разів).

ІІ – пухлинного ураження: первинного (вихідного з лімфоїдних, макрофагальних або судинних елементів), вторинного – метастатичного та внаслідок виникнення екстрамедулярного кровотворення при лейкемічних гемобластозах. Слід також відмітити, що на ранніх стадіях пухлинних захворювань ЛА може бути викликана гіперплазією внаслідок стимуляції лімфоїдних клітин пухлинними антигенами, а не інфільтрацією лімфовузлів клітинами новоутворення, що обумовлює від’ємний результат пошуку при пункції та біопсії.

ІІІ локального гострого або хронічного запального процесу: лімфаденіту.

Класифікація. Найбільш прийнятий в літературі поділ ЛА за етіологічним принципом. У зв’язку з надзвичайною обширністю він не зовсім задовільняє потреби клініки. Враховуючи дані літератури (Л.Г. Ковальова та ін., 1987), досвід власних спостережень (Н.М. Коваль та ін., 1997), пропонується класифікація ЛА, що ґрунтується на патогенетичному підході (табл. 7.22).

Кодування захворювань, які перебігають із синдромом ЛА проводиться у відповідності з нозологічними формами по МКХ – Х. При неуточненій етіології ЛА використовують наступні коди:

І88 – Неспецифічний лімфаденіт

І88.9 – Неспецифічний лімфаденіт, не уточнений

R59 – Збільшення лімфатичних вузлів

R59.0 - локалізоване

R59.1 - генералізоване

R59.9 – не уточнене

Приклади формулювання діагнозу.

1. Неспецифічний одонтогенний лімфаденіт підщелепних ЛВ зліва з трансформацією в абсцес (на фоні періодонтиту)

2. Генералізоване збільшення ЛВ на фоні стрептодермії (синдром Pautrier-Woringer)

3. Туберкульозний лімфаденіт шийних лімфовузлів, продуктивна фаза

4. ВІЛ-інфекція з генералізованою лімфаденопатією

5. Реактивна лімфаденопатія шийних лімфовузлів на фоні хронічного тонзиліту (синдром Piringer-Kuchinka).

Методи діагностики, діагностичні критерії. Діагностика при синдромі ЛА повинна починатися з повного клінічного обстеження хворого зі зверненням особливої уваги на дані огляду та пальпації периферичних ЛВ. Рекомендується наступна послідовність обстеження:

1. ЛВ голови та шиї (ретельне дослідження потиличної ділянки, починаючи від центру до вушних раковин, ділянках за вухами, задньої поверхні шиї. Після цього обстежуються підщелепна, підборідна та підключичні ділянки)

2. Пахвинні ЛВ визначаються при пальпації ділянок від куполу кожної пахвинної впадини до низу на 20 см по грудній клітці

Обстеження пахових ЛВ проводиться пальпацією ділянки від лобка ззовні, паралельно паховим складкам. Досліджуються також ліктьові та підколінні ЛВ.

Таблиця 7.22.

Робоча класифікація лімфаденопатій

1. Реактивні ЛА

1.1. Інфекційно-запальні: при захворюваннях бактеріальної, вірусної, хламідійної, грибкової етіології, паразитарних інвазіях та ін.

1.2. Імуноалергічні, автоімунні

1.3. Інволютивні форми

2. Неопластичні ЛА

2.1. При злоякісних лімфомах: хворобі Ходжкіна (лімфогранулематозі), неходжкінських лімфомах

2.2. Лейкемічні: при лейкемічних гострих та хронічних гемобластозах (лейкозах)

2.3. Метастатичні: при солідних пухлинах (легень, молочної залози, нирок, голови, шиї та ін).

3. ЛА при гранулематозах

3.1. Інфекційної етіології: висипний тиф, черевний тиф, паратифи, бруцельоз, туберкульоз, сифіліс, хронічні гепатити, кандідоз, трихінельоз, токсоплазмоз, лепра, паховий лімфогранульоматоз та ін.

3.2. Неінфекційної етіології: силікоз, асбестоз, талькоз, антракоз, берліоз, медикаментозні форми

3.3. Нез’ясованої етіології: саркоїдоз, хвороба Крона, первинний біліарний цироз печінки, гранульоматоз Вегенера, хвороба Хортона, тиреоїдит де Кервена, паннікуліт Вебера-Крисчена та ін.

4. ЛА при імунодефіцитах

4.1. Первинних: при порушенні функцій фагоцитів (с. Чедіака-Хігасі, с. Джоба), гіпоплазії тімусу (с. Ді-Джорджі), агамаглобулінемії (с. Бутона) та ін.

4.2. Вторинних: після променевих, ятрогенних впливів, при інфікуванні ВІЛ, персистенції ТоRCh* інфекції та ін.

5. ЛА при рідкісних захворюваннях

5.1. При хворобах та синдромах накопичення: мукополісахаридозах (с. Санфіліппо), муколіпідозах, сфінголіпідозах (хв. Німанна-Піка, хв. Гоше, хв. Фабрі)

5.2. При гістіоцитозах (гістіоцитозі з клітин Лангерганса, та інших пухлинах з гістіоцитів)

5.3. При хронічних імунопроліферативних синдромах (ангіоімунобластної лімфаденопатії, хронічному поліпотентному імунопроліферативному синдромі, с. Кастлемана та ін.)

* Примітка: То – токсоплазмоз

R – краснуха

Ch – хламідії

Аналіз отриманих при пальпації даних дозволяє зробити висновок з врахуванням наступних ознак:

1. локалізація виявлених змін

2. встановлення розмірів ЛВ

3. їх консистенція

4. наявність болючості

5. спаяність вузлів з оточуючими тканинами та шкірою

6. наявність на шкірі звиразкувань, нориць

Для виявлення уражень лімфатичної системи в ділянках, недоступних фізикальному обстеженню, використовуються методи ультразвукової і радіологічної візуалізації: рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ), магніто-резонансна томографія (МРТ). В цілому для інтерпретації змін в якості верхньої межі, приймається діаметр ЛВ не більше 1 см (тільки заочеревинні, мезентеріальні, портокавальні і навколопанкреатичні ЛВ, мають в нормі діаметр 0,3-0,5 см). При діаметрі від 1-1,5 см – ЛВ вважають “підозрілими”, більше 1,5 см – аномальними. Нормальними вважаються ЛВ з чіткими контурами і більш світлим центром (по даних КТ). При диференціації пухлинних і реактивних форм ЛА враховують, що для картини КТ неопластичних ЛВ характерна неправильна форма, нечіткість меж, виникнення скупчень, спаяність. Точність КТ-сканування в діагностиці первинних уражень лімфоїдної тканини, метастазів рака в ЛВ, що являються критеріями для встановлення стадії хвороби і рекомендацій до оперативного лікування., в наш час оцінюються в межах 55-70%.

За допомогою МРТ по збільшенню кількості інтенсивного сигналу і часу Т2-релаксації можливо відрізнити запальні або фіброзні зміни в ЛВ від пухлинних. Крім, того МРТ-високочутливий метод для виявлення дифузних і вогнищевих поражень кісткового мозку: метастазів рака, лейкемій, лімфом (виявлення розповсюдженості, ранніх рецидивів, оцінка ефективності цитостатичної терапії), після того, як факт ЛА підтверджений і уточнені особливості синдрому, починається диференціально-діагностичний пошук, що ґрунтується на виявленні інших симптомів захворювань, які стали його причиною.

Орієнтовані діагностичні критерії реактивних ЛА запального генезу (група 1.1).

1. Наявність в анамнезі даних на зв’язок появи ЛА з гострими або хронічними інфекціями

2. Зв’язок ЛА з локалізацією і розповсюдженістю запального процесу (зміни в порожнині рота – ЛА шийних, підщелепних ЛВ; розповсюджена стрептодермія, інфекційний ендокардит та ін. - генералізована ЛА)

3. Дані пальпації: ЛВ м’які, еластичні, не пов’язані зі шкірою і підшкірною клітковиною, чутливі або болючі при пальпації

4. Ступінь збільшення ЛВ в межах 1,5-4 см.

5. Наявність в клінічній картині симптомів інтоксикації (підвищення температури, втомлюваність та ін.)

6. В аналізах крові можливі різні реактивні зсуви: нейтрофільний лейкоцитоз, лімфоцитарна реакція з появою атипових мононуклеарів (бласт-трансформованих лімфоцитів), плазматичних клітин та ін.

7. В кістковому мозку: кількість бластних клітин 2,5-4%, лімфоїдні елементи не перевищують 15-30%, плазматичні клітини – 3-5%

8. Позитивна клінічна динаміка (зменшення розмірів, болючості ЛВ), після антибактеріальної терапії (антибіотики, сульфаніламіди) або противірусної (при підвищенні титрів антитіл до вірусів Епштейна-Бара, ЦМВ або ін.): у 70% пацієнтів – після 1 курсу, у 20% - після декількох курсів.

Орієнтовні діагностичні критерії реактивних ЛА імуноалергічних та аутоімунних (група 1.2)

1. Виникнення ЛА на фоні алергічних реакцій (на домашню пилюку, пилок рослин, харчові продукти, лікарські засоби та ін.) або атопічних захворювань (бронхіальна астма, вазомоторний риніт, поліноз та ін.)

2. Наявність проявів шкірно-атопічного синдрому (екзема, кропивниця, набряк Квінке та ін.)

3. Збільшення в сироватці IgE, ІЛ-3, еозинофілія в аналізах периферичної крові.

4. Наявність в клінічній картині проявів порушення аутоімунітету від легких до генералізованих форм (CЧB, PA, CCD та ін.) і органоспецифічних аутоімунних захворювань (тиреоїдит Хашимото, дифузний токсичний зоб, недостатність наднирників, імунні цитопенії та ін.)

5. Системність і помірність збільшення ЛВ (до 1,5-2 см), не болючість, швидка динаміка змін

6. Позитивна клінічна динаміка (включаючи зменшення ЛВ) після протиалергічної терапії, препаратами з антилейкотрієновою активністю (зилеутон, зафірлукаст, монтелукаст), імуннорегулюючої терапії та ін.

Інволютивні форми ЛА діагностуються, коли при ретельному клінічному обстеженні та тривалому спостереженні не вдається встановити причину цього синдрому. Розміри ЛВ при цій формі не перевищують 0,5-1,0 см, їх визначенню при пальпації сприяє достатня щільність. Подібні зміни можуть розглядатись як своєрідні наслідки інфекційно-запальних або алергічних процесів з фіброзуванням капсули та паренхіми ЛВ. Діагностиці цих інволютивних форм з методів візуалізації сприяє МРТ: для фіброзних змін проти запальних або пухлинних поражень, характерна низька інтенсивність сигналу в Т2-завислих серіях.

Вцілому, загальна частота інфекційно-запальних форм серед реактивних ЛА складає більше 55%, імуноалергічних та аутоімунних біля 20%, інволютивних – навколо 25%.

Верифікація діагнозу при всіх формах реактивних ЛА (група 1) можлива тільки після цитоморфологічного дослідження біоптатів ЛВ. Гістологічно при реактивних ЛА знаходять 3 типи змін: 1) катар синусів з макрофагальною реакцією; 2) появлення в корковій зоні більшого числа лімфоїдних фолікулів (імунна відповідь гуморального типу); 3) гіперплазія лімфоїдної тканини в паракортикальній зоні (імунна відповідь по клітинному типі). Можливе також поєднання описаних змін.

Цитологічно в аденограмах (власні та літературні спостереження) при всіх формах реактивних ЛА, відмічають переважання зрілих лімфоцитів, відсутність ознак клітинної анаплазії, реєструвались імунобласти до 15-30% (норма