Діагностичні критерії неопластичних ЛА (група 2).

- лімфогранулематоз (переважний початок в шийно-надключичних лімфовузлах, вузли щільно-еластичної консистенції, рухомі, чутливі при пальпації, згодом зливаються в конгломерати, іноді з утворенням нориць, розвиток компресійного синдрому з боку порожнистих вен, гостра асфіксія, механічна жовтяниця, кишкова непрохідність тощо, при прогресуванні ураження всіх лімфоїдних органів, серозних оболонок, внутрішніх органів (рідко в процес втягуються мигдалики та лімфоїдна тканина глотки), прискорення ШЗЕ, підвищення фібриногену, нейтрофільний лейкоцитоз, в подальшому - лейкопенія, лімфоцитопенія. У випадку підозри на ЛГМ - біопсія, цитологічне та гістологічне дослідження лімфатичного вузла, іноді методом торакотомії чи лапаротомії (наявність клітин Березовського Штернберга);

- неходжкінські злоякісні лімфоми (поліморфність клінічної картини вже на ранніх стадіях, велика різноманітність первинних локалізацій, збільшення одного чи декількох лімфатичних вузлів в одній ділянці, спленомегалія, поява щільної пухлини в якій-небудь частині тіла, лейкемізація, лейкоцитоз, лімфоцитоз в периферійній крові, при імунобластній та лімфобластній лімфомі картина крові нагадує гострий лейкоз) - біопсія лімфовузла з. наступним цитологічним, гістологічним, імунохімічним, генетичним дослідженням.

- при метастазах раку у лімфатичні вузли ЛА характеризується значною щільністю лімфовузлів, що дозволяє їх пальпувати навіть при невеликому збільшенні, вони зпаяні з оточуючими тканинами. Збільшення шийних лімфатичних вузлів характерне для пухлини з первинною локалізацією в ділянці голови та шиї, при раку молочної залози збільшення пахвинних лімфовузлів нерідко передує розпізнаванню первинної пухлини. Діагноз встановлюється шляхом цитоморфологічного дослідження;

- ЛА зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, хворобі Вальденстрема, гострих лейкозах, термінальній стадії хронічного мієлолейкозу, характеризується симетричністю, збільшенням лімфовузлів, їх “тістоподібною консистенцією”, неболючістю, рухомістю. Ці властивості зберігаються і при пухлинному варіанті хронічного лімфолейкозу, коли вузли досягають великих розмірів: відсутня їх спаяність між собою і з навколишніми тканинами. Основне значення в діагностиці цих захворювань має дослідження периферичної крові та кісткового мозку (при хронічному лімфолейкоз і хворобі Вальденстрема знаходять абсолютний лімфоцитоз в гемограмі та лімфоїдну метаплазію по мієлограми, при гострих лейкозах та бластному кризі, при хронічному мієлолейкозі – бластемію та бластну інфільтрацію кісткового мозку.

Діагностика гранульоматозних захворювань (група 3) суттєво розрізняється в залежності від етіології і варіанту перебігу. Так, гострі форми ГЗ розвиваються при ряді інфекцій: висипному і черевному тифах, паратифах, вірусному енцефаліті, сказі. Клінічна діагностика цих захворювань базується на знанні основних проявів хвороби, бактеріологічних результатах (метод гемокультур, розеолокультур), серологічних методах, віднесена в рубрику 1.1. Однак, враховуючи морфологічні критерії – формування під дією цих інфекційних агентів макрофагально-клітинних гранульом, внаслідок переважної антигенної стимуляції макрофагальних елементів в ЛВ, ЛА при названих нозологічних формах представлені в групі 3.

Для ГЗ, крім специфічної для кожного процесу клініки, характерні неспецифічні прояви: лихоманка, ураження шкіри, суглобовий синдром, у крові лейкопенія, Т-лімфопенія. Найбільш відомі форми ЛА при мікобактеріальних захворюваннях (туберкульоз) і саркоїдозі.

Туберкульозний лімфаденіт частіше виявляється у дітей та молодих людей до 25 років, що мали в анамнезі контакт і з хворими на туберкульоз. При пальпації збільшені ЛВ (частіше на шиї) утворюють щільний інфільтрат, мало болючий, спочатку без змін з боку шкіри. Надалі можливе розм’якшення і утворення нориць, на місці яких формуються щільні рубці. Для діагностики необхідне проведення туберкулінових проб, гістологічне дослідження біоптатів лімфовузлів.

При саркоїдозі переважно уражаються бронхопульмональні і паратрахеальні ЛВ заднього середостіння. З периферичних ЛВ найчастіше збільшення шийних (підщелепних), рідше пахвинних і пахових. При пальпації ЛВ щільні, не болючі, не спаяні між собою та навколишніми тканинами. Досить характерні для саркоїдозу вважаються ураження слинних залоз, увеїт та іридоцикліт. Поєднання цих симптомів визначають як синдром Хеєрфордта. Різноманітні зміни шкіри та слизових, можлива поява вогнищ розрідження кісткової тканини фаланг пальців китиць і стоп з гіперкальціємією, гепато- спленомегалією та ін. Діагноз захворювання встановлюється при цитоморфологічному дослідженні біоптатів ЛВ.

Необхідно відмітити можливість розвитку гранульоматозного запалення з клінікою ЛА, гепато- і спленомегалії при медикаментозних впливах (медикаментозна нефропатія, медикаментозний гепатит та ін.).

Системна ЛА в поєднанні з гепато- і спленомегалією є характерними симптомами первинних (спадкових і вроджених) та вторинних (набутих) імунодефіцитних станів (4 група). До загальних ознак первинних імунодефіцитів відносять: відставання в фізичному розвитку, різноманітні ураження шкіри у вигляді екземи, дерматиту, алопеції, діарея, рецидивуючі інфекційні процеси із важкими ускладненнями: пневмоніями, менінгітом, сепсисом та ін. До дефіцитів клітинного імунітету (атаксія-телеангіектазія) характерні рецидивуючі віруси інфекції з генералізацією простого герпесу, вітряної віспи, цитомегалії та ін. При гістологічному досліджені ЛВ знаходять різні варіанти запустівання або проліферації в В-залежних зонах поряд з проліферацією макрофагальних клітин. Діагноз підтверджується результатами імунологічних досліджень.

З форм набутих імунодефіцитних станів особливу увагу має вчасна діагностика ВІЛ-інфікованих. Вже через 2-4 тижні, після ураження (джерело ураження – вірусоносії, хвора людина, шляхи передачі – статевий, парентеральний, від матері – плоду) у 50% інфікованих виникає мононуклеозоподібний синдром (лихоманка, ангіна, фарингіт, ЛА, гепатоспленомегалія) тривалістю до 2 тижнів. В цей період ЛА носить локалізований характер (шийні, потиличні ЛВ). На наступних етапах захворювання ЛА стає системною, включається в клініку СНІДу – асоційованого комплексу разом із лихоманкою, зниженням ваги тіла, дисфункціями шлунково-кишкового тракту та ін. В аналізах крові: лейкоцитопенія, лімфопенія зі зниженням лімфоцитів-хелперів СД4. Діагностика ґрунтується на виявленні антитіл до ВІЛ, білка нуклеокапсиду.

Діагностика рідких нозологічних форм, що протікають із синдромом ЛА (група 5), відрізняється особливою складністю, так як включає лізосомальні хвороби накопичення (5.1), гістіоцитози (5.2) і хронічні імунопроліферативні синдроми.

Хвороби накопичення - успадковані ферментопатії, що зв’язані із порушеннями утилізації ліпідів. Збільшення селезінки, печінки, ЛВ, деструкції кісток та інші прояви – наслідок інфільтрації макрофагів, в яких акумулюються ліпіди, та фіброзних змін. Ці форми діагностуються виявленням дефіциту відповідних ферментів та цитоморфологічно: клітини Гоше, клітини Німанна-Піка в біоптатах, пунктатах кісткового мозку, ЛВ.

При гістіоцитозах в патологічний процес також залучаються клітини системи мононуклеарних фагоцитів. Клінічно у 25-50% хворих відмічається ЛА, гепато- і спленомегалія. Цитоморфологічно знаходять велику кількість проліферуючих макрофагів (клітин Лангерганса та ін.) в ЛВ, кістках, кістковому мозку та ін. органах.

Хронічні імунопроліферативні синдроми – рідкісні форми імунопатій з аномальною імунною відповіддю, можливо генетично детерміновані (с. Пуртілло-Дункана). Для них характерним є хронічний перебіг, системна або регіонарна ЛА, в поєднані з сплено-, гепатомегалією, гіпергамаглобулінемія. Зміни в структурі лімфовузлів – різноманітні. На тлі хронічних імунопроліферативних синдромів (особливо ангіоімунобластні ЛА) можуть розвинутись злоякісні пухлини (НЗЛ). Основне значення для діагностики має гістологічне дослідження, яке встановлює поліклонову, а не моноклонову, як при злоякісному процесі, клітинну проліферацію зі стиранням малюнку лімфовузлів, розростанням дрібних судин (ангіофолікулярний тип гіперплазії лімфовузлів).

Лікарсьна тактика при ЛА. Визначення природи ЛА потребує у кожному окремому випадку проведення ретельного клінічного, лабораторного (гематологічного та імунологічного), інструментального дослідження, включаючи ультразвукове сканування, КТ, по показам МРТ та цитоморфологічної верифікації діагнозу.

При підозрі на пухлинну природу ЛА, а також пацієнтам без позитивної динаміки після лікування тривалістю більше одного місяця виконується:

1. Тонкоголкова пункція лімфовузла

2. Біопсія

За допомогою тонкоголкової пункції можлива первинна діагностика захворювання по результатах цитологічного дослідження.

Основні вимоги до біопсії лімфатичних вузлів:

1. Для біопсії вибираються найбільш збільшені і щільні лімфовузли, ранніх термінів появи;

2. Біопсія проводиться по ексцизійнній програмі: повне видалення лімфовузла, а не взяття його частини;

3.Після видалення лімфовузла, промивання в фізіологічному розчині роблять його розріз і готують його “відбитки” (для цитолгічних, цитохімічних, імунологічних досліджень). Потім фіксують в формаліні і проводять гістологічне дослідження;

4. При рівних умовах для біопсії більш підходять шийні лімфовузли, як поверхнево розташовані. Біопсія пахових лімфовузлів не завжди інформативна.

Гістологічний аналіз структури і дослідження цитології лімфовузла – основа діагностики захворювань, що протікають з ЛА.

В зв’язку зі складністю визначення природи синдрому ЛА і великої відповідальності заключення, у неясних випадках, оцінка біопсованого матеріалу повинна проводитися кількома незалежними експертами.

До встановлення діагнозу при ЛА не призначаються: гормональні, цитостатичні препарати, фізіотерапевтичні процедури.

Контроль за пацієнтами з ЛА здійснюють амбулаторно за участю лікарів: терапевта, гематолога, імунолога.