Реферат

Хронічний панкреатит

Визначення. Хронічний панкреатит – хронічне поліетіологічне запально-дистрофічне захворювання підшлункової залози, яке характеризується прогресуючим перебігом, наростаючими вогнещевими, сегментарними чи дифузними дегенеративними і деструктивними змінами її паренхіми та розвитку фіброзу, порушеннями прохідності панкреатичних протоків (утворенням псевдокист, кальцифікатів, конкрементів), поступовим заміщенням паренхіми органу сполучною тканиною з розвитком її екзо- і ендокринної недостатності (П.А. Кольцов, 1998).

Етіологія. Основними причинами розвитку хронічного панкреатиту є інток-сикація алкоголем і захворювання біліарної системи ,жовчекам’яна хвороба, хронічний некалькульозний холецистит і інші.

Алкогольні панкреатити відмічаються у 25-56 % хворих (в основному чолові-ків), а холецистопанкреатити у 25-40% (переважно жінки). До цих двох важливий етіологічних груп примикає третя-патологія ділянки ве-ликого дуоденального сфінктера (папіліти, сфінктерити, дивертикуліти і інші) та дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба, ерозії, гастродуоденіти). Четверта найбільш малочислена група об’єднує різні причини, зо-крема, травми підшлункової залози, панкреотоксичні ліки (сульфані-ламіди, тетрациклін, хлортіазід, фуросемід, імунодепресанти, антикоагулянти, індометацин, бруфен, естрогени), вірусні інфекції (вірус ге-патиту В і С,вірус епідемічного паротиту, гіперліпідемії, гіперпаратіреоз і інші).

Патогенез. В патогенезі хронічного панкреатиту виділяють декілька ла-нок, які нерідко залежать від етіологічного фактора і доповнюють одна одну. Порушення відтоку панкреатичного секрету внаслідок спазму чи органічного звуження сфінктера Одді, а також дискінезії дванадцятипалої кишки, підсилення панкреатичної секреції під впли-вом гастроінтестінальних гормонів, інкреція яких стимулюється прийомом алкоголю, прямий токсичний вплив останнього і його мета-болітів на тканину залози, підвищення концентрації жовчних кис-лот, вмісту білка в панкреатичному соці при одночасному зниженні секреції бікарбонатів призводять до розвитку захворювання.

Рефлюкс жовчі та дуоденального секрету, що містять активо-вані ентерокіназою протеолітичні ферменти, жовчні кислоти, лізолецитин, емульговані жири, бактерії, викликає пошкодження паренхіми підшлункової залози безпосередньо або через каскадну активацію панкреатичних ензимів. При цьому трипсин викликає коагуляційний некроз ацинарної тканини з лейкоцитарною інфільтрацією: А- і В-фосфоліпази знищують фосфоліпідний шар мембран і клітин; еластаза розщеплює еластичний каркас стінок судин і таким чином спри-яє геморагіям. Активація калікреїну призводить до підвищення су-динної проникливості, набряку тканини залози і підсиленню болевих відчуттів. Внаслідок набряку, а потім і склеротичних змін ацинар-ної тканини затруднюється лімфовідтік, порушується мікроциркуляція, внаслідок утворення і випадіння в осад в капілярах і венулах фібринних ниток і їх мікротромбування. Одночасно наступає ущільнення підшлункової залози за рахунок розростання сполучної тканини, фіброзу.

Класифікація. Згідно МКХ Х перегляду хронічний панкреатит знаходиться в рубриці:

К 86 – Інші хвороби підшлункової залози

К 86.0 – Алкогольний хронічний панкреатит

К 86.1 – Другі форми хронічного панкреатиту

К 90.1 – Панкреатична стеаторея

Згідно уніфікованої клініко-статистичної класифікації хворіб органів травлення (Дніпропетровськ, 1998) хронічний панкреатит класифікується наступним чином:

В1 - паренхіматозний

В2 – обструктивний

В3 – кальцифікуючий

Q – 1 – латентно перебігаючий

Q2 – болевий

Q3 – рецидивуючий

Q- 4 – псевдотуморозний

F1 – у фазі загострення

F2 – у фазі ремісії

S1 – з помірновираженою секреторною недостатністю (втрата маси тіла від 10 до 20%)

S2 – з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю (втрата маси тіла перевищує 20%)

S3 – з інкреторною недостатністю

З даною класифікацією в значній мірі перекликається робоча класифікація ХГ, запропонована І.І. Дегтяревою (1992).

І. Хронічний рецидивуючий панкреатит

1. Стадії:

а) загострення (клінічно проявляється напкреатичною колькою, морфологічно-аутолізом ацинарної тканини підшлункової залози

б) неповної ремісії

в) ремісії (відсутність болевого синдрому)

2. Перебіг: легкий, середньої важкості, важкий (визначається важкістю перебігу, чергового рецидиву і частотою рецидивів)

ІІ. Хронічний панкреатит

1. Наявність обструкції в протоках підшлункової залози: а) з обструк-цією; б) без обструкції

2. Стадії:

а) рецидиву (наявність вогнищ аутолізу на фоні дифузного фіброзу і екзокринної недостатності підшлункової залози);

б) загострення (болевий синдром залежить від підвищеного тиску в протоках підшлункової залози; в зв’язку з наявністю обструкції в них при погрішностях в їді, метеоризмом, дистальним колітом;

в) ремісії (без болів, але з екзокринною, а інколи і ендокринною недостатністю ПЗ).

3. Перебіг в залежності від кількості збереженої паренхіми, а також важкості екзо- і ендокринної недостатності ПЗ, легкий, середній, важкий

ІІІ. Хронічний вторинний (гастрогенний) панкреатит

Перебіг: легкий, середній, важкий

ІV. Хронічний кальцифікуючий панкреатит обструктивний і необструктивний

V. Хронічний панкреатит, псевдотуморозна форма

При безсумнівних перевагах цієї класифікації встановити морфологічні зміни ПЗ визначити ступінь зовнішньосекреторної недостатності є доволі важким і вимагає застосування спеціальних методик дослідження.

Тому А.І. Хазанов (1997) запропоновано доповнення Марсельську класифікацію, враховуючі клінічні дані, а також результати УЗД і комп’ютерної томографії, що є більш доступні практичним лікарям (дивіться в додаток).

Приклади формулювання діагнозу.

1. Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, перебіг середньої важкості, без порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

2. Хронічний обструктивний панкреатит, середньої важкості, в стадії загострення з помірною зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози.

3. Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, важкий перебіг. Вторинний цукровий діабет.

Клінічна картина. В клінічній картині хронічного панкреатиту ведучими є:

- больовий

- диспепсичний

- синдром зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози і зв’язані з ним синдроми мальдигестії і мальабсорбції з прогресуючою втратою маси тіла

- ендокринний синдром (панкреатичний цукровий діабет)

- астено-невротичний синдром.

Біль при хронічному панкреатиті локалізується в епігастральній ділянці або в лівому підребір’ї. У частини хворих на хронічний панкреатит біль має оперізуючий характер, що нерідко відносять до патогномонічних ознак цього захворювання. Біль виникає, як правило, після прийому їжі, особливо гострої і жирної, алкоголю, може бути періодичним, тривалістю від декількох годин до де-кількох днів. В окремих випадках біль постійний, дуже сильний, вима-гає застосування знеболюючих середників ,аж до наркотиків. Як правило він лока-лізується в глибині живота, нерідко віддає вверх і назад, в спину, в ліве плече, в лопатку, ліву половину груд-ної клітки. Дещо рідше відмічається іррадіація болю в праве плече і лопатку, праву половину грудної клітки. Рефлекторна від-дача болю в ділянку серця може імітувати приступ стенокардії.

Біль в правій половині епігастрію, що виникає під час прийому їжі, а також вживання холодних шипучих напоїв, міцних вин, гострих приправ, маєгострий характер,характерний для па-тологічних змін сфінктера печінково-підшдункової ампули і но-сить назву сфінктерного.

Під час загострення захворювання збільшена підшлункова за-лоза тисне на черевне сплетіння, викликаючи сильний біль. При цьому хворі займають характерну позу-сидять, нахилившись вперед. Внаслідок сильних болів хворі часто обмежують себе в їді, що є однією з причин похудіння.

Інколи, при наявності інших симптомів панкреатиту, болі можуть бути відсутні. В залежності від характеристики можна виділити декілька видів абдомінального болевого синдрому при хронічному панкреатиті:

- типовий

- виразковоподібний

- по типу лівобічної ниркової кольки

- по типу синдрому правого підребір’я (в 30-40% випадків супроводжується жовтяницею)

- дисмоторний

- поширений без чіткої локалізації

Диспепсичний синдром при хронічному панкреатиті охоплює дві основні групи ознак. Перша група зв’язана з дискінезією низхідного відділу дванадцятипалої кишки, яка перебігає по типу дуо-деностазу і проявляється нудотою, відрижкою, печією. Друга група ознак зв’язана з зовнішньо- секреторною недостатністю залози і проявляється слинотечею, блювотою, метеоризмом, порушенням стільця з переважанням проносів, або чергуванням проносів і закрепів. Блю-вота при панкреатиті полегшення не приносить.

Синдром зовнішньосекреторної недостатності виникає, як прави-ло після 5-10 років захворювання і проявляється постійними проно-сами, зниженням маси тіла. В стільці є велика кількість нейтрального жиру, в зв’язку з чим він тяжко змивається з унітазу, блиску-чий, кількість його велика (поліфекалія). Порушується всмоктуван-ня вітамінів, розвиваються різні варіанти гіповітамінозу.

Синдром ендокринних порушень у 30 відсотків хво-рих кальцинуючими формами хронічного панкреатиту, у 70 відсотків некальцинуючими на пізніх стадіях розвитку хвороби проявляється зниженням толерантності до вуглеводів, а у 10-30 відсотків виявля-ються ознаки цукрового діабету (А.І.Хазанов.1996). Останній має ряд особливостей, зокрема для нього нехарактерні такі явища, як кетоацидоз, вазопатії, нефропатії, рідко виявляються підвищені концент-рації в крові ліпідів і холестерину. Інколи у хворих на алкоголь-ний панкреатит розвиваються важкі гіпоглікемії, що зв’язано з по-рушенням синтезу в підшлунковій залозі глюкагону. В початкових стадіях хронічного панкреатиту, при збереженій функціональній активності підшлункової залози, в результаті подразнення інсулярного апарату, виникають явища гіперінсулінізму з клінічними проявами гіперінсулінізму – відчуття голоду, тремтіння у всьому тілі, слабість, пітливість.

Астено-невротичний синдром проявляється загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, адинамією, порушенням сну. Синдром запальної і ферментативної інтоксикації розвивається лише при підвищеній секреторній активності ацинарної частини підшлункової залози і проявляється лихоманкою, тахікардією, лейкоцитозом, пришвидшенням ШОЕ, загальною слабкістю, гіпотонією, відсутністю апетиту.

Алергічний синдром відмічається у 1/3 хворих на ХП, і у таких людей нерідко є прояви харчової, медикаментозної алергії – кропивниця, екзема, алергічні риносинусопатії, інколи еозинофілія в крові.

Синдром стиснення навколишніх органів може розвинутися при псевдотуморозному панкреатиті і проявляється жовтяницею, дуоденостазом з частковою високою кишковою непрохідністю, спленомегалією, в результаті стиснення або тромбозу селезінкової вени, гикавкою, внаслідок подразнення діафрагмального нерва, а при стисненні портальної вени – варікозне розширення вен стравоходу і панкреатичний асцит.

Перебіг хронічного панкреатиту можна поділити на три стадії (А.В. Яковенко, 2001).

В першій (початковій стадії, або періоді, тривалістю до 10 років) мають місце чергцвання загострень і ремісій, основний прояв – біль різної інтенсивності і локалізації, в залежності від уражень ділянок підшлункової залози, диспепсичний синдром носить супутній характер і першим зникає при лікуванні.

В другій стадії (періоді) – стадії зовнішньосекреторної недостатності (як