В третій стадії – ускладненого перебігу хронічного панкреатиту, змінюється інтенсивність, характер, іррадіація болю, появляється стійкий диспепсичний синдром, явища гіпоглікемії, внаслідок подразнення острівкового апарату підшлункової залози і викиду інсуліну, тривала гіперамілаземія (при формуванні кист).

Ускладнення хронічного панкреатиту:

- холестаз (жовтушний і безжовтушний;

- інфекційні ускладнення: запальні інфільтрати, гнійний холангіт, реактивний плеврит, пневмонії;

- підпечінкова форма портальної гіпертензії, хронічна дуоденальна непрохідність, ерозивні стани гастродуоденальної зони з кровотечами, гіпоглікемічні кризи, абдомінальний ішемічний синдром.

Діагностика. Діагностика хронічного панкреатиту дуже затруднена, що зумовлено анатомічним розміщенням підшлункової залози, її тісним функціона-льним зв’язком з іншими органами шлунково-кишкового тракту, від-сутністю простих і доступних методів дослідження.

1. Пальпація живота: пропальпувати підшлункову залозу майже не вдається, за виключенням кистозних і пухлиноподібних форм. При гострих і підгострих формах інколи можна визначити межі болючої резистентності підшлункової залози.

Деяке діагностичне значення мають певні больові точки, які можуть дозволити запідозрити хронічний панкреатит. Зокрема:

а) точка Мейо-Робсона - болючість при пальпації на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з’єднує пупок з середньою лівої реберної дуги.

б) точка Малле-Гі - болючість в місці пересікання зовнішнього краю лівого прямого м’яза з реберною дугою;

в) симптом Тужиліна - поява на шкірі живота, грудей і спини червоних плямок круглої форми, що не зникають при натискуванні і є судинними аневризмами.

г) симптом Холтеда – ділянки ціанозу передньої черевної стінки

д) симптом Куллена – ціаноз навколо пупка

е) симптом Мондора – фіолетові плями на лиці і тілі

Патологічний процес в головці підшлункової залози нерідко супроводжується болючістю при пальпації в зоні Шофара-Ріве, а для локалізації в тілі і хвості характерна пальпаторна болючість в зоні Губергріца-Скульського, які утворюються середньою і лінією, яку проводять від пупка до вершин підм’язевих впадин з обидвох сторін. На такій лінії на 5-6 см вище пупка справа знаходиться точка Дежардена, а зліва, симетрично – точка А. Губергріца.

є) симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти

ж) симптом Чухрієнко – болючість при поштовхоподібних рухах знизу вверх кистю, поставленою на поперек живота нижче пупка

з) симптом Георгієвського-Мюссі зліва – болючість при натискуванні між ніжками грудинно-ключично-сосцевидного м’яза

и) синдром Едельмана – кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витонченість шкіри, її дифузна сірувата пігментація, параліч очних м’язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміна психіки, що розвиваються при вираженій недостатності секреторної функції підшлункової залози

й) симптом Гротта – атрофія підшкірної клітковини в проекції підшлункової залози

2. Підвищення активності амілази в сечі і сироватці крові, особ-ливо в період вираженого больового синдрому. Причому визначення активності амілази повинно проводитись не одноразово, а два-три рази, особливо після інструментальних досліджень (гастроскопії, рентгеноскопічного обстеження шлунку і кишківника),

3. Визначення в сироватці крові активності трипсину, його інгібіторів, ліпази, еластази, остання є найбільш чутливим маркером ураження ПЗ.

4. Копрологічне дослідження. Калові маси мають сірий відтінок, різкий запах і жирний вигляд.Їх добова кількість перевищує 200 г. Підвищення вмісту нейтрального жиру в калі теж є чутливою озна-кою панкреатичної недостат-ності. Для стеатореї характерно виді-лення з калом більше 7-9 г жиру, при перебуванні хворого на ра-ціоні, що містить 100 г жиру. Дещо пізніше стеатореї появляєть-ся креаторея - виявлення більше 10 м’язових волокон в полі зору при мікроскопії калу.

5. Дослідження зовнішньо- секреторної функції підшлункової зало-зи, після стимуляції гастроінтестінальними гормонами і гормоноподібними пептидами (секретином, панкреозиміном, церулеїном, пентагастрином). Критерієм гіпофункції підшлункової залози є зни-ження об’єму секреції бікарбонатів і, рідше, дебіту ферментів в дуоденальному вмісті, отриманому при дуоденальному зондуванні за допомогою двох- і трьохканального зонда.

В якості діагностичного критерію хронічного панкреатиту, також може бути використане визначення активності хімотрипсину в дуоденальному аспіраті в поєднанні з дослідженням пікової продукції бікарбонатів при стимуляції панкреозиміном і секретином.

6. ПАБК-тест (ПАБА-спофа-гност, флюоресцин-ділауратний тест-ФД-тест), оснований на прийомі всередину 1-2 г трипептида параамінобензойної кислоти, який хемотрипсином розщеплюється в тонкій кишці. В нормі за 8 годин з сечею виділяється не менше 50 відсотків прийнятої всередину параамінобензойної кислоти.

7. Тест з навантаженням глюкозою. Хворому з підозрінням на хронічний панкреатит дається всередину 75 г глюкози. При цьо-му рівень глюкози в крові через дві години не повинен переви-щувати 8 ммоль/л. Рівень глюкози в крові від 8 до II ммоль/л свідчить про порушення толерантності до глюкози, а вище ІІ ммоль/л- про цукровий діабет.

8. А. Виявлення на оглядових рентгенограмах живота кальцинатів, особливо часто в ділянці головки і правої половини тіла під-шлункової залози, які найбільш часто реєструються при хронічно-му панкреатиті алкогольної етіології. Б. При рентгенологічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки виявляють непрямі, характерні для хронічного панкреатиту ознаки, як:

а) дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки, що нерідко переходить в дуоденостаз;

б) зміну положення і конфігурації шлунку і дванадцятипалої кишки (зміщення вверх антрального відділу і розширення дуги дванадцятипалої кишки);

в) різні зміни медіальної стінки дванадцятипалої кишки (нечіт-кість і нерівність контура, симптом “куліс”, симптом Фростберга).

9. Виявлення при ендоскопічному обстеженні шлунку і дванадця-типалої кишки ознак дуоденального папіліту, парафатерального дивертикула, екзогастральної деформації задньої стінки тіла шлунку (симптом “панкреатичного порогу”), яка свідчить про збільшення розмірів залози, дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки.

10. Виявлення псевдокист, кальцинатів, пухлиноподібних утворень, зміна діаметру панкреатичної протоки при ультразвуковому до-слідженні. Крім того, для хронічного панкреатиту при ультразву-ковому дослідженні характерні нерівність контурів залози, змі-на її розмірів, збільшення щільності підшлункової залози. Фіброзно змінена залоза має вигляд вигнутого тяжа, щільність яко-го вища від щільності печінки.

11. Комп’ютерна томографія підшлункової залози дозволяє вия-вити характерні для хронічного панкреатиту вогнища звапнення, некрозу, кисти, а також віддиференціювати хронічний панкреатит від карциноми залози. Нерідко необхідно використати методику “підсилення” за рахунок введення в вену водорозчинних контрасних речовин.

12. Магніто-резонансна томографія (МРТ) визначає положення, фор-му, величину і відношення підшлункової залози до сусідніх струк-тур (нижньої порожнистої вени, хвостатої долі печінки, лівої нир-ки, селезінки).

13. Стріктури і стаз в панкреатичних протоках, деформація голов-ного панкреатичного протоку, нерівномірність його просвіту з чергуванням стенозів і розширень, зміни в бокових протоках, за-купорка мілких протоків (першого і другого порядку) з утворен-ням кистозних розширень, порушення вивільнення головного прото-ка (прискорена-менше 2 хв, сповільнена-більше 5 хв) при проведенні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Разом з тим, необхідно відмітити, що остання повинна проводитись по суворих показах переважно з метою диференціаль-ної діагностики хронічного панкреатиту і карциноми підшлунко-вої залози.

Диференціальний діагноз. Диференціальну діагностику хронічного панкреатиту необхідно проводити з:*

пухлинами підшлункової залози*

виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки*

хронічним холециститом*

жовчнокам’яною хворобою*

хронічним ентеритом, ентероколітом*

глютеновою хворобою*

дисахаридазодефіцитними ентеропатіями*

муковісцидозом*

гемохроматозом*

ішемічною хворобою серця.

Ускладнення хронічного панкреатиту:*

кисти підшлункової залози*

кальцифікати*

розвиток важкого цукрового діабету*

тромбоз селезінкової вени*

розвиток рубцево-запального стенозу головного панкреатичного протоку і великого дуоденального соска ,та виникнення механіч-ної жовтяниці*

абсцес підшлункової залози*

панкреатогенний асцит і кишковий міжпетлевий абсцес*

вторинний рак підшлункової залози.

Лікування.

1. В період загострення лікування хронічного панкреатиту про-водиться так, як і при гострому панкреатиті.

2. В період ремісії проводиться симптоматична ї замісна тера-пії.

3. Лікування в період вираженого загострення:

- Обов’язкова госпіталізація в гастроентерологічні чи хірур-гічні стаціонари;

- з метою зниження функціональної активності підшлункової залози на зону лівого підребір’я кладуть міхур з льодом або проводять локальну шлункову гіпотермію на протязі однієї-двох годин з одно - трьохгодинним інтервалом;

- з цією ж метою хворим хронічним панкреатитом рекомендують голод, дозволяючи лише прийом 1-1,5 л на добу лужних мінераль-них вод (Лужанська, Поляна Квасова і інших гідрокарбонатних вод) температурою 20-22°С,неконцентрованого відвару шипшини, чаю.

4. Ліквідація болевого синдрому:

Для його ліквідації використовують препарати, що мають спазмо-літичну дію, знімають спазм сфінктера Одді, зменшують внутрішньоорганний тиск, відновлюють відтік панкреатичного секрету.

-

-

-

-

5. З метою знеболюючої дії також можна призначати 0,25% розчину новокаїну 200-250 мл внутрішньовенно крапельно.

6. Спазм сфінктера Одді добре знімається внутрішньовенним вве-денням 10 мл 2,4% еуфіліну на 10-20 мл ізотонічного розчину, а також вживанням під язик нітрогліцерину в дозі 0,0005 г. При підозрі на порушення функції сфінктера Одді, а також при холепанкреатитах ефективними