Реферат

Жовчокам’яна хвороба

Визначення. Жовчокам'яна хвороба (ЖКХ) - захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів в жовчевому міхурі (хелецистолітіаз), в загальному жовчевому протоці (холедохолітіаз)і рідше в печінкових жовчних ходах (внутрішньо печінковий холелітіаз), (П.Я. Григорьов, А.В. Яковенко, 2001).

Етіологія. До причин, що можуть сприяти утворенню конкрементів відносять:

- вагітність і жіночу стать. Під час вагітності збільшується на-сичення жовчі холестерином. Крім того, прогестерон гальмує мото-рику жовчного міхура, а естрадіол - може викликати продукцію літогенної жовчі. Все це призводить до того, що у жінок ЖКХ зуст-річається в 6-7 разів частіше, ніж у чоловіків

- ожиріння (підвищення літогенності жовчі у повних є наслідком підвищеної секреції холестерину)

- характер харчування, зокрема, зменшення в раціоні харчових волокон

- спадковість (у сестер жінок з холестериновими конкрементами жовч більш насичена холестерином ніж у молодших сестер жінок, що не мають конкрементів). Крім того ЖКХ частіше зустрічаєть-ся у людей з групою крові А (ІІ) і О (І) і у гомозиготних близнюків, хворих з сімейною гіперліпротеїдемією

- цукровий діабет

- хвороби термінального відділу здухвинної кишки (хвороба Крона, разекція здухвинної кишки)

- прийом деяких ліків, зокрема, контрацептивів, клофібрату

- інфекції жовчевого міхура (сприяють підвищенню в жовчі вільно-го білірубіну, який має властивість з'єднуватися з кальцієм і формувати пігментні конкременти

- гемолітичні анемії

- цироз печінки

- склерозуючий холангіт і, рідше, біліарні інвазії

- малорухомий спосіб життя.

Патогенез. В основі патогенетичних механізмів розвитку ЖКХ є порушення рівноваги в системі нуклеації і солюбілізації колоїдних струк-тур жовчі. Якщо кількість жовчних кислот і лецитину недостатня для утворення міцел,то з'являється нерозчинний холестерин і така жовч вважа-ється перенасиченою (літогенною).

Холестеринові конкременти утворюються в результаті вродженої чи набутої печінкової гіперсекреції холестерину.

Пігментні конкременти утворюються в результаті пе-ренасичення жовчі коньюговамим білірубіном і полімерами нероз-чинних солей кальцію гідробілірубінату. До печін-кової гіперсекреції коньюгованого білірубіну призводять внутрішньосудинний гемоліз,порушення його ентеропечінкової циркуляції.

Коричневі пігментні конкременти формуються на всьому про-тязі біліарного дерева в результаті хронічної анаеробної бакте-ріальної інфекції. Вони складаються з муцинового геля,мертвих бактерій,неполімеризованих білірубіната кальція і кальцієвих мил.

Муцинова гіперсекреція і желатинування,як і швидке утво-рення ядра можуть бути зв'язані з пошкодженням слизової і м'я-зової оболонки (вторинним по відношенню до абсорбції холестери-ном слизовою оболонкою жовчевого міхура( і вести до активації синтезу нітритного оксиду. Порушення скоротливої функції жевчного міхура призводить до більш частого циклу і високої концент-рації пула жовчних кислот і в результаті-до підвищення їх гід-рофобності, внаслідок підвищеної експозиції первинних жовчних кислот до анаеробної флори дистального відділу кишківника.

Після абсорбції вторинні жовчні кислоти,деоксихолати по-вертаються в печінку і збільшують літогенний статус. До форму-вання чорних пігментних конкрементів призводять дефекти утворен-ня жовчі,а коричневих-порушення скоротливої функції жовчевого міхура і механічна обструкція.

Таким чином можна виділити 4 типи конкрементів:

1. Холестеринові, які містять близько 95% холестерину і незначну кількість білірубінового вапна;

2. Пігментні конкременти, що складаються з білірубіну, холестерину в них менше 30%;

3. Змішані холестерино-пігментно-кальцієві конкременти;

4. Кальцієві конкременти, що містять до 50% карбонату кальцію.

Класифікація. В МКХ Х перегляду жовчекам’яна хвороба знаходиться в рубриці К 80.

К80.0 – Конкременти жовчевого міхура з гострим холециститом

К80.2 – Конкременти жовчевого міхура без холециститу (холецистолітіаз)

К80.3 – Камені жовчного протока (холедохолітіаз) з холангітом (не первинним склерозуючий)

К80.4 – Камені жовчного протока з холециститом (любі варіанти) холедохо- і холецистолітіаз.

Згідно сучасних даних про патогенез холелітіазу,а також можливостей діагностики даного захворювання найбільш вдалою нам ви-являється патогенетична класифікація холелітіазу (Ю.Х.Мараховський,1997) згідно з якою виділяють:

І. Періоди хвороби:

- доклінічний

- клінічний.

Останні діляться на:

І. Фізикохімічну стадію.

2. Стадія утворення мікролітів (діаметр 5 мм і менше).

3. Стадія макролітіазу і ускладнені.

1. Стадія ускладненого перебігу.

По клінічному перебігу:

- латентну

- диспепсичну

- болеву торпідну

- болеву приступоподібну.

Ускладнення ЖКХ.

- гострий і хронічний панкреатит

- механічна жовтяниця

- емпієма і гангрена жовчевого міхура

- перфорація ЖМ

- фістула дванадцятипалої кишки і шлунка

- навколоміхуровий абсцес

-гострий перитоніт.

Приклади формулювання діагнозу.

І. Жовчевокам'яна хвороба, стадія мікролітів.

2. Жовчевокам'яна хвороба, стадія макролітіазу, конкременти в жовчевому міхурі, болева торпідна форма,фаза загострення.

Клінічна картина. В фізико-хімічиїй стадії клінічних проявів немає, але при мікроскопічному і біохімічному дослідженні жовчі виявляються перенасичення холестерином, а також зменшення в ній концентрації жовчних кислот і фосфо-ліпідів. При мікроскопії в порції "В" виявляються холестеринові пластівці,кристали холестерину і їх преципітати. В стадії утворення мікролітів при мікроскопічному та біохіміч-ному дослідженні жовчі порції "В"виявляються кристали і конгломе-рати кристалів. При біохімічному дослідженні жовчі кількість холестерину більше 20-30 відсотків від концентрації в ній загальних ліпідів.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити в Ж.М неод-норідність рідкого вмісту,що з'являється внаслідок значної різ-ниці у в'язкості шарів жовчі "сладжів",які мають вигляд хмари з багатьма мілкими ехепозитивними вкрапленнями.

Для третьої стадії характерна різноманітна клінічна картина, що можна виділити в чотири форми.

Латентна форма. Найчастіше зустрічається при наявності одного конкременту в жовчі,який ще й знаходиться в ділянці дна міхура.

Диспепсична - характеризується диспепсичними симптомами, що характерні для захворювань органів травлення,зокрема,відчут-тям важкості в епігастрії та правому підребір'ї,печією,відриж-кою повітрям,здуттям живота,непереносимістю гострої та жирної їжі,відчуттям гіркоти в роті,нестійким стільцем. Нерідко ці явища можуть носити періодичний характер. При огляді нерідко вдається виявити болеві точки в правому підребір'ї (позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера).

Болева торпідна форма . Для неї характерна відсутність вираже-них больових приступів. Переважно турбують тупі ниючі болі в верхній половині живота,відчуття важкості в правому підребір'ї. Болі підсилюються після погрішностей в їді,тряскої їзди,фізич-них перервантажень,від'ємних емоцій. Для болю характерна від-дача в праве плече,праву лопатку. При пальпації живота характер-на болючість в правому підребір'ї,позитивні симптоми Мерфі,Кера,Ортнера,Мюссі справа,Вольського, Боаса. У частини хво-рих спостерігається нудота,відрижки повітрям,здуття живота,роз-лади стільця,слабкість,подразливість. У жінок відмічається посилення болю під час менструації. Ця форма холелітіазу може про-довжуватись десятиріччями,а нерідко завершується приступами або гострим холециститом.

При болевій приступоподібній формі характерна типова клі-нічна картина з хвилеподібним рецидивуючим перебігом. Важкі приступи жовчної кольки раптово виникають. Болі при цьому колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в пра-вому підребір'ї,найчастіше в ділянці проекції жовчевого міху-ра і в епігастральній зоні. Хворі під час приступу збуджені, вимушені шукати якесь положення. Найчастіше приступ виникає після погрішностей в їді,прийому алкоголю,фізичних напружень. Болі віддають в праву половину грудної клітки, праву ключицю, супроводжуються нудотою,блювотою, яка не при-носить полегшення.

При об'єктивному огдяді необхідно звернути увагу на масу тіла хворого,наявність ксантоматозних бляшок на верхніх пові-ках і вухах. Живіт, як правило,здутий,відмічається виражена пальпаторна болючість в ділянці правого підребір'я і правого прямого м'яза живота. В цій же ділянці відмічається локальне напруження м'язів черевної стінки. Нерідко підвищується температура тіла до субфібрильних цифр. У випадках, коли температура висока (більше 39о)і поєднується з напруженням м'язів живота,сухістю язика, можна запідозрити деструктивний холецистит.

Досить часто приступ супроводжується субіктеричністю склер і потемнінням сечі, рідко-світлим калом.

Діагностика.

І. Жовчевокам'яну хворобу можна запідозрити на основі клінічних проявів диспепсії біліарного типу (болі в правому підребір'ї з віддачею в спину,праву лопатку, праве плече,провокація болю жир-ною і смаженою їжею, а також гіркота в роті).

2. Дослідженням першого рівня після появи перерахованих вище ознак є ультрасонографія жовчевого міхура і жовчевих протоків,яка від-різняється високою точністю і чутливістю (відповідно 95 і 87% по по Ю.Х.Мараховеькому,І997).

3. Пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія.

4. Для діагностики ранніх, доклінічних стадій ЖКХ необхідно провес-ти етапна хроматичне дуоденальне зондування з графічною реєстра-цією жовчовиділення,вивченням стимульованого годинного дебіту жов-чі і її компонентів із наступним лабораторним фізико-хімічним і біохімічним дослідженням всіх отриманих порцій жовчі. При ЖКХ та-кож порушується співводношення холевої та дезоксихолевої кислот, яке рівняється 4:1 і вище в нормі 3:1.

5. Приступ жовчевої кольки може супроводжуватися лейкоцитозом вище 8-10 л і підвищенням ШОЕ вище 15 мм год. Вивчення цих показників,особливо після приступу дозволяє запідозрити усклад-нені форми ЖКХ.

6. З метою встановлення причин обтурації біліарного тракту при ускладненій ЖКХ (блокування конкрементами, стріктурами, пухлиною (показані ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія,або транспечінкова холангіографія).

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз ЖКХ в першу чергу необхідно проводити з:

- загостренням хронічного некалькульозного холециститу

- гострим некалькульозним холециститом

- нирковою колькою(особлива правобічною)

- гострим апендицитом

- виразковою хворобою дванадцятипалої кишки

- правобічною нижньедолевою крупозною пневмонією.

Ускладнену форму ЖКХ необхідно диференціювати з:

- гострим вірусним гепатитом

- гемолітичнею жовтяницею

- пухлиною головки підшлункової залози

- хронічним панкреатитом.

Лікування ЖКХ проводиться в залежності від стадії захворювання.

1.В фізико-хімічній стадії ЖКХ показана дієта № 5 і 5 "а" з виклю-ченням жирної,висококалорійної,багатої холестерином їжі. Дієта повинна бути збагачена клітковиною з додаванням пшеничної висів-ки (по 15-20 г три рази на день). На фоні цієї дієти необхідно приймати 100-150 г сирих овочів і фруктів (за рахунок моркви, кислої капусти, буряка, баклажанів, некислих і несолодких яблук)

2. Стимуляція синтезу і секреції жовчних кислот. З цією метою призначають фенобарбітал по 0,2 г на добу (Х.Х.Мансуров,1985),розділивши його на 3 прийоми (по 0.05 г вранці і на обід,і 0,15 г ввечері), і зіксорін - по 0,1 г три рази на день всередину.

3. гальмування синтезу холестерину в організмі. З цією метою можна призначати ловастатін (мевакор) - по 0,02 г на