РЕФЕРАТ
Реферат
Хронічний вірусний гепатит
Персистенція вірусу гепатиту С (НСV) розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції.
Основний механізм хронізації НСV є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент Е2/NS1, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1в. Цим пояснюється переважна рефрактерність ГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.
Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатиту С.
Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при НСV як “ізолятспецефічний”.
Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.
Хронічний вірусний гепатит Д.
Вірус гепатиту Д складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НД Аg.
В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки р24 ір27. Перший звязаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту Д проходить в присутності віруса гепатиту В. НДV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса Д активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту Д присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.
Аутоімунний гепатит .
В патогенезі автоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супрсорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічному ліпопротеїну), антитіл до їх ядер глаткої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену.
Алкогольний гепатит.
Основними патогеннетичними механізмами, що лежать в основі розвитку алкогольного гепатиту є пряма токсична дія етанолу через активізацію процесів перекисного окислення літидів, в результаті чого утворюються вільні радикали. Оночасно наступає пероксидація мембранних фосфоліпідів з пошкодженням гепатоцитів. З іншого боку в зв’язку з зменшенням рівня алкогольдегідрогенази накопичуються проміжні продукти метаболізму етанолу, зокрема ацетальдегід, що діє на гепатоцит.
В розвитку хронічного алкогольного гепатиту певну роль відіграють і імунні механізми, як відкладання Ig A на синусоїдальних клітинах, зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, підвищення рівня тумор-некротизуючого фактора цитотоксичних інтерлейкінів.
Медикаментозні і токсичні ураження печінки .
Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину).
За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських середників в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.
Класифікація. В МКХ Х перегляду хронічний вірусний гепатит знаходиться в рубриці В 18.
В18.0 – хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом)
В18.2 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (віруса) і хронічний вірусний гепатит С
Крім того, гепатити класифікуються під рубриками:
К71.3 – токсичне ураження печінки по типу хронічного персистуючого гепатиту
К71.4 – хронічний глобулярний гепатит
К73.2 – хронічний активний гепатит (люпоїдний гепатит), не класифікований в інших рубриках
К75.2 – неспецифічний реактивний гепатит
На даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі.
Згідно неї виділяють
1.
Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV)
2.
Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV)
3.
Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV)
4.
Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим або невідомим (FG).
5.
Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
6.
Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний
7.
Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит
8.
Токсичний гепатит
9.
Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином).
10.
Хвороба недостатності а1 – антитрипсину
11.
Первинний біліарний цироз
12.
Первинний склерозуючий холангіт
13.
Хвороба Коновалова-Вільсона
Доцільно на наш погляд виділити окремо:
Хронічний алкогольний гепатит.
Н.В. Харченко (1999) запропонована класифікація ХГ, яка базується на трьох критеріях: етіології, ступені активності і стадії захворювання. Згідно цієї класифікації виділяють:
За етіологією і патогенезом:
1.
Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)
2.
Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД)
3.
Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)
4.
Невизначений хронічний вірусний гепатит (F,G)
5.
Аутоімунний гепатит (тип 1,2,3)
6.
Медикаментозно – індукований хронічний гепатит
7.
Токсичний гепатит
8.
Алкогольний гепатит
9.
Криптогенний гепатит
По клініко-біохімічних і гістологічних критеріях:
1.
Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу.
А) мінімальна
Б) помірна
В) виражена
2.
Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки:
0 – фіброз відсутній
1 – слабовиражений періпоральний фіброз
2 – помірний фіброз з портальними септами
3 – виражений фіброз з порто-центральними септами
4 – цироз печінки
Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛАТ; клінічні дані:
Мінімальна активність – АЛАТ меньше трьох норм, средня активність – АЛАТ від 3 до 10 норм , важкий перебіг - АЛАТ>10 норм.
Клініка.
Хронічний вірусний гепатит В
Він протікає у дві фази: реплікації і інтерграції. В разі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:
1.
Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг
2.
Болевий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї
3.
Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією
4.
Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.
5.Синдром молої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.
6.У частини хворих при вірусному гепатиті В є прояви синдрому холестазу, які проявляються зокрема, транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютаміктрансферази в крові.
7.Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом.
9. Нерідко в фазі реплікації при хронічному вірусному гепатиті В мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією.
Фаза інтеграції.
У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути.Разом з тим у частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (АлАт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально- запального.
Хронічний вірусний гепатит С
При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, хронічну та фазу реактивації
Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується (С.Н. Соринсон, 1999).
Для неї характерні помірновиражені прояви астенічного синдрому та гепатомегалія.Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання.
У частини хворих ознаки диснепсичного синдрому.Високоінформативними єзначне підвищення рівня АлАт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців.Нерідко підвищення АлАт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня АлАт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилиподібний характер.Також відмічається синдром холестазу, що проявляється підвищенням г- глютамілтранснептидази і лужної фосфатази.При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми.Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С появляється через 1-2 місяці після підвищення АлАт.
Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці.
В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія.Також спостерігається підвищення рівня АлАт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються.Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тіреоїдіт, цукровий діабет). Шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитонемія, алластична анемія, неходжскінська в-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт.
Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу.
