- Церулоплазміну сироваткового заліза, міді крові (при підозрінні на хворобу Коновалова – Вальсона).

- Показників коагулограми, рівень яких значно змінений при геморагічному синдромі.

- Проколагену – ІІІ-пептиду-попередника колагену як маркера утворення сполучної тканини в печінці.

5. Ультразвукове дослідження печінки на ранній стадії цирозу печінки виявляє гепатомегалію, гіперехогенність, виявляються вузлики регенерації підвищеної щільності.

Неоднорідність паренхіми печінки, виявлення вузлів регенерації підвищеної щільності менше 2 см в діаметрі, неправильність контурів печінки за рахунок вузлів регенерації характерні для макронодулярного цирозу.

При термінальній стадії цирозу печінка значно зменшена в розмірах а також виявляється збільшення селезінки.

6. Діагноз цирозу печінки може бути підтверджений при лапароскопії. При мікронодулярному цирозі печінка має яскраво-червоний. Рідше, сірувато-рожевий колір, незначно деформована, визначаються вузликом не більше 0,3 см в діаметрі.

При макронодулярному визначаються рубцеві сполучнотканинні сіруваті тяжі між вузлами. При цьому останні великих розмірів, (більше 3 мм в діаметрі) неправильної форми.

7. Комп’ютерна томографія дозволяє оцінити розміри печінки, виявити нерівність її поверхні, обумовлену вузлами. На цироз печінки також вказує підвищення щільності тканини печінки, об’ємні утворення, візуалізація воротної і печінкової вен, коллатеральних судин і зібільшення селезінки.

8. Для підтвердження цирозу печінки в ряді випадків повинна бути проведена повноцінна біопсія печінки. Протипоказами для проведення біопсії печінки є наявність геморагічного синдрому та виражені зміни показників коагулограми( шведкості згортання крові, зниження рівня протромбіну), значна активність запального процесу в печінці.

Відносним протипоказанням для проведення біопсії є наявність асциту.

9. При радіоізотопному дослідженні печінки для цирозу характерні секреторно-екскреторної функції печінки, дифузні зміни її паренкіми, сипеномегалія.

Для оцінки важкості цирозу печінки розроблена бальна оцінка клінічних симптомів за Чайльдом-Пью.Згідно цієї системи різним рівням сироваткового білірубіну, альбуміну, протромбінового часу, а також печінковій енцефалопатії і асциту надають відповідні числові значення.

Диференціальний діагноз проводять з :

- Хронічними гепатитами

- Гепатоцелюлярною аденопарценомою.

Лікування. Лікування хворих на цироз печінки включає терапію основного захворювання на фоні якого виник цироз, а потім симптоматичного лікування ускладнень, пов’язаних з цирозом печінки.

Базисна терапія включає:

-

-

-

- етіотропне лікування в залежності від етіології цирозу печінки

При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення:

- панкреатину (креону, лікреазе, панцитрату, мезім-форте, панзінорму - одного з них) 3-4 рази на день, перед їдою по одній дозі, два – три тижні.

При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по ЧайльдПью, 7-9 балів) показано призначення:

- дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу

- спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно

- при появі асциту - фуросемід по 1-2 мл щоденно

- лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно

- неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці

При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає:

- терапевтичний парацентез з виведенням асцитичної рідини і одночасним введенням довенно 10 г альбуміну на один літр асцитичної рідини, а також 100-150 мл поліглюкіну

- при наявності закрепів або стравохідно-шлункової кровотечі показані клізми з сульфатом магнію (15-20г/100мл води)

- неоміцину сульфат чи ампіцилін по 1.0 г 4 рази на добу 5 днів

- лактулозу по 60 мл на добу 10 днів

- доведено крапельно - гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій

- гепа-мерц по 20-40 г на фізрозчині один раз на добу, довенно

- орніцетил по 2-6 г на добу внутрішньом’язево, чи по 2 г, один- два рази на добу, довенно

- соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі.

Всі рекомендовані заходи проводяться на фоні етіотропної терапії цирозу.

При кмпенсованому і субкоменсованому цирозах на фоні, вірусного гепатиту В,С,Dв фазі реплікації вірусу може бути призначено інтерферонотерапія.

Вона цим хворим проводиться лише тоді, коли збережена синтетична функція печінки, та кількість тромбоцитів перевищує 100000/мл, лейкоцитів 3000/мл, а в анамнезі відсутні такі ускладнення цирозу, як кровотечі з варікозно розширених вен стравоходу, асцит, печінкова енцефалопатія і не виявляється в крові б-фетопротеїну. Крім того показання для інтерферонотерапії при гепатиті – цирозі С є виявлення HCVRNA в крові і підвищення рівня АЛТ, короткий період захворювання, молодий вік, а при гепатиті В – виявлення маркерів реплікації HBV Hbe Ag, HBc Ab IgM HBVD – NA, наявність гістоологічних ознак запалення.

Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсованиї цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.

Схеми інтерферонотерапії визначаються вірусною етіологією цирозу (3-6 МО 3 рази на тиждень - при гепатиті С і 5-10 МО 3 рази на тиждень - при гепатиті В).

При цирозі печінки на фоні автоімунного гепатиту показана преднізолонотерапія по 5-10 мг (підтримуюча доза) в поєднанні з азотіорином (імураном) 25-50 мг . Може бути призначена і монотерапія преднізолоном по 10 мг.

Обов’язкова повна відмова від прийому алкоголю є необхідною умовою лікування алкогольного цирозу печінки. Крім того таким хворим показана детоксикаційна терапія, що включає довенне крапельне введення 500 мл 10% р-ну глюкози з добавкою 10 мл гептрану, 10 мл хофітолу і 4 мл 0,5 % р-ну ліпоєвої кислоти ( на протязі 10 днів) одночасно вводяться парентерально вітаміни В1, В6, В12, фолієва кислота, вітамін РР чи комбінований полівітамінний препарат – парентровіт на протязі 3-ох днів.

У випадках розвитку цирозу печінки на фоні гемохроматозу необхідно призначити дефероксамін (десферал) по 0,5 – 1г на добу дом’язево, періодично - кровопускання. Постійно необхідно застосовувати пеніциламін (купреніл) по 1000 мг на добу для лікуванні цирозу печінки при хворобі Коновалова – Вільсона.

Симптоматичне лікування.

Лікування енцефалопатії. Порто-системна (печінкова) енцефалопатія – синдромокомплекс потенційно зворотніх психічних і неврологічних проявів на фоні захворювань печінки, коли порушення свідомості досягають тяжкого ступеня (Р.О. Конн, М.М. Ліберал, 1983), зустрічається у 50-70% хворих на цироз печінки.

В її розвитку ведучу роль відіграють два основні механізми:

- печінково-клітинна недостатність

- порто-системне шунтування крові

Основна роль принципово належить токсинам, що являються азотистими сполуками, продукуються бактеріями шлунково-кишкового тракту, беруть участь в портальній циркуляції, повинні метабілізуватися в печінці і здатні проникати через гемато-енцефалічний бар’єр. Такими токсинами єаміак, меркаптани, феноли, коротко ланцюгові жирні кислоти, субстанції подібні гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і бензодіазепінам. Ці токсини викликають різні зміни, які приводять до набряку і функціональних порушень астроглії. Результатами цих порушень є підвищена проникливість гемато-енцефалічного бар’єру, зміни активності іонних каналів, порушення процесів трансмісії і забезпечення нейронів макроенергетичними сполуками. Є ряд гіпотез, які будуються на ведучій ролі різних механізмів в формуванні печінкової енцефалопатії.

- теорія аміаку

- ГАМК – гіпотеза

- несправжніх нейротрансміттерів

- гіпотеза надлишку марганцю

- гіпотеза пошкодження гемато-енцефалічного бар’єру (див. додаток)

- гіпотеза синергізму

Клініка:

- розлади психіки (свідомості, інтелекту, особистості)

- нервово-мязеві симптоми (зокрема астериксіс)

- відхилення психометричних жестів

- зміни електроенцефалографії

- підвищений рівень аміаку

- печінковий запах

- гіпервентиляція

Класифікація ПЕ (по R. Jalan, P.C. Hayers, 1997) приведена в таблиці 3.16.

Таблиця 3.16.

Класифікація печінкової енцефалопатії

Ступінь | Рівень свідомості | Особистість і інтелект | Неврологічні симптоми | ЕЕГ

Субклінічна печінкова енцефалопатія

Нормальний | Нормальний | Відхилення лише психометричних тестів | Норма

Маніфестна (явна) енцефалопатія

І | Порушення ритму сну і працездатності | Погіршення пам’яті, зниження уваги, збудження, тривога | Астериксіс, тремор, апраксія, порушення координації, зміна почерку | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду)

ІІ | Летаргія, повільні відповіді | Дезорієнтація в часі, амнезія, нестриманість, неадекватна поведінка | Дизартрія, знижені рефлекси | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду)

ІІІ | Сомналенція до ступору | Дезорієнтація в місці перебування, агресивна поведінка | Понижені рефлекси, патологічні рефлекси, м'язева регідність | Трифазні хвилі (5 циклів за секунду)

ІV | Кома | Відсутні | Децеребрація | Дельта-активність

Астериксіс – нездатність підтримувати положення

Однією з основних причин печінкової енцефалопатії є поступлення токсичних продуктів з кишечника в кров в обхід гепатоцитів.

Всі препарати для лікування енцефалопатії діляться на три групи:

1 – група - засоби, що зменшують утворення аміаку в кишечнику: лактулоза; лактіол;

Антибіотики.

2 – група-засоби, що зв’язують аміак в крові:

- Натрію бензоат.

- Натрію фенілацетат.

3 – група - препарати, що викликають знищення аміаку в печінці:

- Орнітин-аспартат (гепа-мерц).

- Орнітін-б-кетоглюторат (орніцетил).

1. З метою зменшення утворення токсинів в кишечнику хворим з енцефалопатією обмежують кількість білка в їжі до 20-40 г на добу. Через кожні 10 днів кількість білка збільшують на 10 за добу. Таким хворим показані вершки, вершкове масло, маргарин, рослинна олія, майонез, джем, мід, фруктові соки, низькобілковий хліб, макарони, бісквіт, або використовують лише рослинний білок.

2. Призначення лактульози, лактіолу дуфалак, порталак, лактофальк по 10-30 мл 3 рази на день призводить до пригнічення росту бактероїдів в кишківнику, прискорюють рух калових мас по ньому та збільшують