Реферат

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Визначення: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (К 21.0) – хронічне захворювання, в основі якого лежить порушення перцепції верхніх відділів дигестивного тракту у вигляді ретроградного поступлення шлункового вмісту до стравоходу, з наступним пошкодженням його слизової. Найбільш поширеною клінічною ознакою рефлюкс-езофагіту є печія, ендоскопічною – запалення або звиразкування слизової стравоходу.

Епідеміологія. Характерні клінічні симптоми захворювання виявляються у 20-40% дорослих (у 50-70% вагітних та пацієнтів з ожирінням), в основному, в репродуктивному віці, тоді як ендоскопічні ознаки – лише у кожного десятого.

Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:

К 21 Хвороба, супроводжувана гастро-езофагеальним рефлюксом

К 21.0 Хвороба, супроводжувана ГЕР, з езофагітом

Рефлюкс-езофагіт

К 21.9 Хвороба, супроводжувана ГЕР, без езофагіта

Езофагеальний рефлюкс

Класифікація. Найбільш прийнятою є класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями рефлюкс-езофагіту.

Таблиця 3.3.

Ендоскопічні критерії рефлюкс – езофагіту

(за Savari-Miller в модифікації G.N.J.Tytgat et al., 1990)

Ступінь

важкості | Критерії

0 | Слизова стравоходу без патологічних змін. Шлунково-стравохідне з’єднання чітко виражене.

I | Дифузний або вогнищевий еритематозний езофагіт. Шлунково-стравохідне з’єднання згладжене.

II | Ерозивний езофагіт (солітарний або множинні поверхневі дефекти слизової верхівок складок, як правило, лінійні, іноді з ексудатом, що займають менше 10% поверхні слизової дистального сегменту стравоходу в межах 5-сантиметрової зони.

III | Зливні ерозії, вкриті ексудатом або некротичними масами, що відторгуються. Зливаючись, ерозії займають більше 10% поверхні дистального відділу стравоходу в межах 5-сантиметрової зони, але не охоплюють його циркулярно.

IV | Циркулярно розташовані зливні ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження, що виходять за межи 5-сантиметрової зони, розповсюджуючись в дистальному сегменті стравоходу.

V | Глибокі звиразкування та ерозії різних відділів стравоходу. Стриктури та деформації стравоходу.

Крім ступенів, що характеризують еволюцію захворювання, виділяють стадії ГЕРХ, що є динамічною характеристикою ерозивно-запального процесу:

Стадія А – помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу

Стадія В – видимі дефекти (ерозії) вкриті фібрином

Приклади формулювання діагнозу:

- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ступеня, стадія А

- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ступеня, стадія В. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма

- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу

- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Стравохід Баррета з низьким ступенем дисплазії

Етіопатогенетичні фактори:

- первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструктуризація при килі стравохідного отвору діафрагми

- зменшення нейтралізуючої дії слини та бікарбонатів стравохідного слизу, що призводить до пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу грудного відділу стравоходу

- пошкоджуюча дія рефлюктанта (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот)

Клінічна картина. Основним і класичним, а часто єдиним симптомом ГЕРХ є печія. Іноді печія сприймається як загрудинний біль або супроводжується загрудинним болем (“синдром передньої грудної стінки”). Езофагеальний біль має постпрандіальний характер або виникає спонтанно в нічний час. Розповсюдження болю характерно для типової стенокардитичної іррадіації (в ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопатковий простір, ліву половину нижньої щелепи), що робить необхідною диференційну діагностику з ІХС. Тому генез больового синдрому в грудній клітці часто потребує уточнення. Вагома частка припадає на біль ангінального характеру (стенокардитичний). Відомі сьогодні діагностичні критерії ІХС дозволяють в повній мірі визначитися щодо ангінального характеру болю, тоді як у випадках неангінального больового синдрому постає проблема топічної діагностики. Вважається, що майже в половині випадків неангінальний біль загрудинної локалізації є рефлюкс-індукованим. В 25% випадків загрудинний біль зумовлений порушенням стравохідної перистальтики. Причиною ј частини торакалгій є захворювання кістково-м’язевого апарату грудної клітки (наприклад, остеохондрит – синдром Тьєтца), некоронарогенні захворювання міокарду (пролапс мітрального клапану), перикардит, неврози.

Однак, у немовлят класичним проявом езофагеального рефлюксу є не печія, а кишкова колька. Тривалий плач може бути єдиним проявом недуги. Частим симптомом є також нав’язливі спроби дитини заштовхати до рота кулачок. Діти дошкільного віку вказують на біль в животі, локалізований параумбілікально (власне, при більшості абдоміналгій діти називають саме таку локалізазію болю).

Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком. Нічна регургітація часто є причиною аспірації шлунково-стравохідного вмісту в дихальні шляхи. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “симптом мокрої подушки”.

У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт (ГЕР фіксується у третини хворих з езофагітом), доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

Ерозивні езофагіти можуть супроводжуватися геморрагіями, що, не будучи масивними, складають до 6% всіх кровотеч з верхніх відділів дигестивної трубки.

При високому агресивному рефлюксі може спостерігатися порушення фонації (охриплість) більше виражене вранці, що дозволяє відрізнити його від такого, що є проявом органоспецифічної ЛОР-патології (тонзиліт, ларингіт, фарингіт, риніт, рецидивуючі отити у дітей). У важких випадках спостерігається напруження тканин шиї, позитивний френікус-симптом.

“Горловий ком” – позаяк досить рідкісний симптом ГЕРХ, може бути єдиним клінічним проявом недуги. Наявність цієї ознаки потребує диференціації (за зниженням частоти) з тривожними станами, ранніми стадіями новоутворів нижніх відділів глотки, зобом.

В разі поєднання ГЕР та ДГР (“подвійний рефлюкс Сердюкова”) клінічна картина може бути доповнено симптомами верхньої (нудотою, блювотою жовчю, почуттям розпирання в епігастрії) та нижньої (здуттям живота, стеатореєю) біліарної диспепсії.

Екстраезофагеальні прояви ГЕРХ зумовлені безпосередньою дією рефлюктанту або є наслідком вісцеро-вісцеральних рефлексів. Виділяють бронхопульмональний, ларингофарингеальний, стоматологічний та кардіальний екстраезофагеальні синдроми.

В 15-45% випадків патологія дихальної системи асоціюється з ГЕР. Мікроаспірація шлунково-стравохідного вмісту призводить до ларингобронхоспазму, інфікування верхніх дихальних шляхів, пневмонії. Аспіраційна пневмонія може виникнути і внаслідок макроаспірації, наприклад, під час наркозу (вперше описана Мендельсоном у породіль, які отримували наркоз в пологах) або при інших станах втрати свідомості.

Напад “шлункової” астми є результатом шлунково-стравохідних вагусних рефлексів, що зазвичай виникають внаслідок прийому надмірної кількості їжі. Аналогічну природу має і рефлекторне апное внаслідок попадання кислого шлункового вмісту в проксимальну частину стравоходу.

Стоматологічний синдром при ГЕР представлений витонченням зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючим карієсом, у важких випадках – афтозним стоматитом. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР (наприклад, у пацієнтів з нервовою анорексією). Оскільки блювота в таких випадках є індукованою, слід звернути увагу на такі супутні симптоми, як пастозність обличчя, що є результатом частого підвищення внутрішньочеревного тиску, та ін’єкованість склер.

Езофагокардіальний синдром проявляється неангінальними кардіалгіями, іноді – порушенням ритму серця, постпрандіальними або спонтанними.

Таблиця 3.4.

Ускладнення ГЕРХ (О.Я. Бабак, 2000)

Характер ускладнення | Частота, %

Пептичний езофагіт | 22%

Пептичні ерозії та виразки стравоходу

- з них перфорують, частіше в середостіння | 2 – 7%

15%

Геморагічний езофагіт | менше 2%

Стриктури стравоходу | 4 – 20%

Стравохід Баррета | 10 –15%

Кишкова метаплазія стравохідного епітелію, або стравохід Баррета, вважається прекурсором раку стравоходу. Ймовірність малігнізації при цьому збільшується в 30-40 разів.

Методи діагностики:

1. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45є (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

Моніторинг може бути доповнений фармакодинамічними пробами із застосуванням середників, що впливають на тонус нижньостравохідного сфінктеру, підвищуючи або знижуючи його. Ці тести дозволяють відокремити функціональні та органічні звуження стравоходу. Використання нітрогліцерину (0,0005-0,001 г перорально) або атропіну (0,1% розчин 1мл підшкірно) призводить до зняття спазму стравоходу. Цього не відбувається при органічному звуженні стравоходу. Проба може бути застосована при рентгенологічному обстеженні.

Холіноміметики (мехолін, ацетилхолін), навпаки, активують стравохідні скорочення, але одночасно збільшують тонус нижньостравохідного сфінктеру. Використовуються для диференціації ахалазії кардії з езофагоспазмом та раком стравоходу. Недоліком проби є її нефізіологічність (під час обстеження у хворого виникає псевдокоронарний синдром). Загалом, фармакодинамічні проби мають другорядне діагностичне значення.

2. При поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні часто визначається кила стравохідного отвору діафрагми.

3. При ендоскопічному обстеженні (ФЕГДС) знаходять патологічні зміни, насамперед, дистального сегменту стравоходу (кругової 5-сантиметрової зони, розташованої над шлунково- стравохідним з’єднанням).

4. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.

Вважається, що при