Для проведення уреазного тесту під час ендоскопічного дослідження здійснюють забор біопсійного матеріалу з антрального відділу та тіла шлунку. За основу уреазного тесту покладено здатність уреази, що продукується H. pylori, розкладати сечовину шлункового вмісту. Аміак, що утворюється при цьому, змінює колір буферного середовища з помаранчового до малинового. За часом зміни забарвлення можна опосередковано судити про ступінь хелікобактерної контамінації. Для тесту, виготовленого в Україні Центром імуногістохімічної діагностики Українського НДІ гастроентерології (м. Дніпропетровськ):

протягом перших 20 хв. – висока

через 1 год. – помірна

через з год. – низька

через 24 год. – сумнівний.

Через здатність H. pylori мігрувати в процесі лікування для контролю ерадикації інфекту обовязковим є забор біоптату як з антрального відділу, так і з тіла шлунку.

Поширеною світовою практикою є використання дихального тесту з 13С та stool antigen test. Треба сподіватися, що найближчим часом в Україні безумовні переваги дихального тесту сприятимуть широкому впровадженню цього методу діагностики хелікобактеріозу в практику лікувальних установ.

Визначення стану ацидності шлункового вмісту проводиться методом інтрагастральної рН-метрії. Застосування методик з аспірацією шлункового вмісту вважається нефізіологічним (Вінниця, 1998). Експрес-методика вимірювання рН протягом шлунка (“по глибині”) дозволяє оцінити значення кислотності в різних секреторних полях, визначити розташування інтермедіарної зони – ІЗ (місце переходу слабокислих значень рН 6,0-4,0 од. до різко кислих рН<3 од) та протяжність зони максимальної кислотності – ЗМК (сума значень рН<3 од. в см). У здорових ІЗ локалізується приблизно на 9-му см від входу в шлунок, а після стимуляції зміщується на 5й-6й см. ЗМК становить 15-20 см в базальних умовах і 21-25 в стимульованих. Стан бікарбонатного бар’єру шлунка оцінюють за рН в антральному відділі. Значення рН<2,2 свідчать про декомпенсацію олужнюючої функції шлунка, що, за нашими даними, є ознакою тривалого виразкового анамнезу.

Відмічено, що у хворих на виразкову хворобу інтермедіарна зона зміщується ближче до виходу в шлунок (на 5-6й см та вище), зростає протяжність зони максимальної кислотності (> 25 см), втрачається типовий для здорових “двогорбий” рН-профіль (рН-крива набуває вигляду похилої площини з неухильним зниженням рН в напрямку до антрального відділу або прямої з невеликим розмахом низьких рН-значень).

Таблиця 3.6.

Основні показники топографічної рН-метрії у здорових та при виразковій хворобі

до та після введення пентагастрину (Я.С.Цимммерман,1998)

Показник | Норма | Хворі на ВХ

До введення | Після введення | До введення | Після введення

ІЗ*, см | 9,37±1,74 | 5,60±1,10 | 7,24±1,04 | 1,30±0,66

ЗМК**, см | 21,70±1,60 | 27,54±1,80 | 23,74±1.04 | 28,60±4,11

*ІЗ - інтермедіарна зона, см

**ЗМК - зона максимальної кислотності, см

Таблиця 3.7.

Відстань від входу в шлунок, см | Переважні значення рН в порожнині шлунка

1й - 5й | 3,69±0,27 | 2,65±0,20 | 3,64±0,24 | 2,50±0,54

6й - 10й | 2,44±0,25 | 1,94±0,14 | 3,01±0,27 | 1,12±0,18

11й - 15й | 2,25±0,24 | 1,57±0,09 | 1,93±0,24 | 1,09±0,18

16й - 20й | 2,37±0,24 | 1,58±0,10 | 1,21±0,08 | 1,18±0,15

21й - 25й | 2,52±0,25 | 1,61±0,10 | 1,15±0,08 | 1,17±0,15

26й - 30й | 2,59±0,24 | 1,67±0,12 | 1,13±0,07 | 1,19±0,16

Таблиця 3.8.

Інтерпретація рН-даних (В.М.Чернобровий, 1998):

Значення рН | Стан ацидності

7,0 – 7,5

3,6 – 6,9

2,3 – 3,5

1,6 – 2,2

1,3 – 1,5

0,9 – 1,2 | анацидність

гіпоацидність виражена

гіпоацидність помірна

нормацидність

гіперацидність помірна

гіперацидність виражена

Оцінка результатів загальної ацидності (В.М.Чернобровий, 1998):

- мінімальна (до 25% загальної кількості вимірювань рН)

- селективна (26 – 50% загальної кількості вимірювань рН)

- абсолютна (51 – 75% загальної кількості вимірювань рН)

- субтотальна (76 – 99% загальної кількості вимірювань рН)

- тотальна (100% загальної кількості вимірювань рН).

Комп’ютерний моніторинг рН-значень дозволяє оцінити стан ацидності шлунка протягом доби, оцінити “олужнюючий” ефект їжі та ліків, реєструвати гастро-езофагальний та дуодено-гастральний рефлюкси.

Ускладнення. Кровотеча є найбільш частим ускладненням виразкової хвороби. В структурі смертності хворих з патологією системи травлення кровотечі з гастродуоденальної зони посідають друге місце, що становить 17% летальних випадків. Ерозії кривавлять частіше, ніж виразки, виразки ДПК частіше, ніж шлункові. Більшість кровотеч є окультними. Геморагічні ускладнення виникають як при тривалому виразковому анамнезі, так і без нього, являючись маніфестними проявами виразкового дебюту. Несприятливі прогностичні фактори при шлунково-кишковій кровотечі:

- вік хворого понад 60 років;

- наявність важкої супутньої патології;

- масивна кровотеча (понад 2л);

- шоковий стан;

- рецидив кровотечі протягом 72 годин.

Кровотеча виникає раптово, частіше в нічний час (що, можливо, пов’язане із особливостями кислотопродукції). У випадках невеликої крововтрати клінічна картина може обмежуватися епізодом загальної слабкості, головокрутіння. При більш вираженій кровотечі спостерігаються класичні симптоми: блювота (кривава, у вигляді “кавової густини”) та дегтеподібний стілець – мелена. Обидва симптоми можуть з’являтися одночасно, або ж гематомезіс передує. Мелена – частий симптом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, з’являється при втраті більше 100 мл крові. Кривава блювота – менш постійна ознака, характерна для кривавлячих виразок, розташованих в шлунку, рідше – в цибулині ДПК. Характерною та насторожуючою ознакою кровотечі у хворих з підвищеною кислототвірною функцією шлунку є зменшення больових відчуттів (симптом Бергмана). При фізикальному обстеженні звертає увагу здутий, м’який при пальпації живіт. Вегетативні порушення проявляються, зокрема, вагусною брадикардією (що може спотворювати картину кровотечі), гіпотермією.

Таблиця 3.9.

Класифікація активності та ймовірності рецидиву кровотечі з гастродуоденальної зони

(за J.A.H. Forrest, 1987)

Стадія | Характеристика кровотечі | Ризик рецидиву кровотечі

І | Активна кровотеча:

ІА | Струменева | до 84%

ІБ | Капілярна | до 44%

ІС | З-під фіксованого згустку | до 44%

ІІ | Кровотеча, що зупинилася:

ІІА | Тромбована судина | 17-44%

ІІВ | Фіксований згусток | 17-44%

ІІС | Дрібні тромбовані судини | до 5%

ІІІ | Кровотечі відсутня (дефект під фібрином) | до 4%

Об’єм обстежень при підозрі на кровотечу:

- визначення показників гемограми, зокрема, рівня еритроцитів, гематокриту, ретикулоцитів, тромбоцитів в периферичній крові. Хоча рівні гемоглобіну та гематокриту при гострій та масивній кровотечі не завжди відтворюють ступінь крововтрати (оскільки їх зниження є відстроченим від початку кровотечі), ці показники використовуються з метою моніторингу кровотечі, що триває, та в якості критерію припинення трансфузії

- визначення групи крові, Rh-фактору

- визначення показників гемодинаміки (ЧСС, АТ) щонайменше що 6 годин

- візуальна оцінка шлункового вмісту, евакуйованого через назогастральний зонд

- пальцеве обстеження прямої кишки

- фіброезофагогастродуоденоскопія

- ЕКГ

- визначення електролітного складу крові

- визначення показників гемокоагуляції, зокрема, протромбінового часу.

- Терапевтична програма при виникненні гастродуоденальної кровотечі:

- ліжковий режим

- холод на епігастральну ділянку

- голод з поступовим розширення раціону за рахунок хімічно, механічно та термічно щадної їжі

- евакуація шлункового вмісту через шлунковий зонд, промивання шлунку водою або фізіологічним розчином кімнатної температури.

Загальні гемостатичні заходи при виникненні гастродуоденальної кровотечі передбачають введення:

- 5% розчину и-амінокапронової кислоти довенне з кратністю 1-4 рази на добу із загальним добовим об’ємом не більше 200-250 мл

- діцинону 2 мл довенно 2-4 рази на добу

- антисекреторних середників (оптимальною схемою для контролю рівня шлункової секреції є введення квамателу (фамотидіну) 20 мг довенно струменево або на 100 мл ізотонічного розчину довенно краплинно з 6-годинним інтервалом протягом 7-10 діб, після чого переходять на пероральний прийом препарату)

- антацидів або сукральфату у вигляді суспензії (вміст 1 саше щогодини перорально)

- сандостатину (соматостатину) 1 мл 1-2 рази на добу дом’язево дає тривале та ефективне (на 70-90%) зниження секреції соляної кислоти, що забезпечує швидке (протягом години з моменту введення) припинення кровотечі

- нітрогліцерину 50 мг/250 мл 5% розчину глюкози довенно повільно при систолічному АТ>100 мм Hg (особливо у хворих з супутньою ІХС).

Стан гемодинаміки та підходи до його корекції. При підозрі на кровотечу слід негайно оцінити об’єм крововтрати та стан гемодинаміки (ЧСС, АТ та їх динаміку в ортостазі).

Таблиця 3.10.

Визначення об’єму крововтрати за Альговером (Брюсов, 1986)

Шоковий індекс Альговера (ЧСС/систологічний АТ) | Втрата ОЦК

до 0,8 | до 10%

0,9-1,2 | 20%

1,3-1,4 | 30%

>1,5 | 40% і більше

Однак, оскільки гемодинамічні показники можуть спотворюватися за рахунок вагусних реакцій, впливу медикаментів, індивідуальних властивостей організму хворого тощо, пропонується розцінювати крововтрату як помірну (10-20% ОЦК) в разі зниження систолічного АТ на 10 мм Hg та збільшення ЧСС на 20 уд./хв. при переході з горизонтального у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія). Артеріальна гіпотонія в лежачому положенні свідчить про втрату понад 20% ОЦК. Подальше зменшення ОЦК може призвести до гіповолемічного шоку.

Шок.

Шок характеризується різким зменшенням перфузії тканин. Клінічними проявами шоку є зміна психічного статусу (від сплутаності до коми), олігоанурія, “мармуровість” шкірних покривів, липкий, холодний піт.

Відновлення ОЦК проводиться швидко, через 2 катетери, введені в великі периферичні вени.