Крім того, критерієм даної фази служать виявлення в крові НСV Іg G і анти –НСV-NS4

Для хронічного вірусного гепатиту С характерні повторні піки підвищення рівня Алат з перевищенням норми більше ніж в 5 раз. Інформативним є виявлення співвідношення між кількісними поакзниками ІgG/ІgМ, яке при НСV?1.

В латентну фазу характерна помірна гіперферментимія (рівень АлАт не перевищує норму в 2-3 рази). Антитіла до НСV ІgМ в латентну фазу в крові не виявляються.

У фазу реактивації серологічними маркерами є повторна поява в крові анти-НСV-ІgМ і анти-НСV-NS4

Проінфікування вірусом гепатиту Д свідчить виявлення в крові антитіл до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіл до НД Аg класу Іg – анти НDV Іg. Встановлено, при коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції вони виявляються у більш високих концентраціях. При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDVІg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV.

Діагностика аутоімунного гепатиту.

Міжнародна група по вивченню аутоімунного гепатиту запропонувала діагностичні критерії цього захворювання, які дозволяють виставити діагноз визначеного чи вірогідного варіанту даної патології.

На користь явної АГ свідчать:

а) відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних ліків, зловживання алкоголем;

б) відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;

в) підвищення рівня г-глобулінів і Іg G більше ніж в 1,5 рази в порівнянні з нормою

г) титри АNA, SMA і ZKM-1 вище 1:88 для дорослих і 1:20 для дітей;

д) значне підвищення активності АсАт, АлАт і менше виражее підвищення лужної фосфатази.

Хронічний алькогольний гепатит характеризується:

а) високою активністю в крові г-глютамілтранснептидази

б) підвищенням в місті в крові імуноглобуліну класу А

в) переважене підвищення аспарагінової амінотрансферази

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) зпереважанням нейтрофілів

д) підвищенням ШОЄ

е) балонною дистрофією гелатоцитів у виді їх набухання з більшенням розмірів, просвітленям цитоплазми

є) наявність в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тільця Меллорі)

ж) запальна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок.

Диференційний діагноз. Клінічну картину, характерну для хронічних гепатитів з наявностю тих чи інших його синдромів і симптомів, можуть давати і слідуючі захворювання:

На користь раку печінки свідчать виявлення вогнищевих утворень при ультразвуковому дослідженні печінки та комп’ютерній томографії, позитивна реакція на б-фетопротеїн (вище 1000нг/мл), проведення лапараскопії.

Часто вони залишаються безсимптомними і виявляються випадково при обстеженні, операціях.

Непаразитарні кисти та ехінокок печінки. Доволі такі хворі скаржаться на дискомфорт у верхній половині живота, відчуття важкості вправому підребір’ї, виявляється гепатомегалія. Разом з тим, при них мало змінюються функціональні проби печінки (на пізніх стадіях інколи є порушення її синтетичної функції, диспротеїнемія. Відсутні також імунологічні маркери вірусних гепатитів вкрові, не виявляються органоспецифічні антитіла, ванамнезі не має вказівок на прийом алкоголю. Нерідко полікистоз печінки поєднюється з полікистозом нирок, підшлункової залози. При підозрінні на ехіпококкоз печінки часто виявляється високе стояння діафрагми, звапніння стінок кист при рентгенологічному дослідженні печінки. Сканування цього органу виявляє дефекти накопичення радіонуклідів в певних зонах. При постановці діагнозу ехіпококкозу печінки допомагає проведення серологічних реакцій гемаглютинації і Каццоні, при яких виявляються специфічні антитіла.

Ку-лихоманка. При ній у більшості випадків виявляється помірна гепатомегалія, жовтяниця, незначне підвищення активності трансеміназу і рівня білірубіну. Разом з тим для ку-лихоманки характерне підвищення температури, виражені головні болі, загальна слабість, інтерстиціальна пневмонія. Вирішальним для диференціального діагнозу є біопсія печінки та виявлення у біоптаті дифузних гранульоматозних змін. Діагноз ку-лихоманки, також можна підтвердити виявивши в біоптатах рикетсії за допомогою реакції флюорисценції, а також серологічним методом – в реакції зв’язування компліменту.

Токсоплазмоз. Однією з клінічних форм токсоплазмозу є ураження печінки без збільшення периферичних лімфовузлів. При цьому має місце стійка гепатомегалія, в крові виявляються антитіла Іg М, підвищення вмісту загального білірубіну та активності трансаміназ. Разом з тим при токсоплазмозі нерідко визначається лімфаденопатія лихоманка, коливання підвищеної кількості лейкоцитів від помірних цифр до значних. Ведучим для діагностики токсоплазмозу є сироватковий кольоровий тест по Сабін-Фельдману, метод непрямої імунофлюорисценції і реакція прямої гемаглютинації, а також тест ЕL і SA.

Гіпербілірубінінемії. Синдром Жільбера, особливо вроджений варіант (доброякісна неконьюгована гіпербілірубінемія) – спадково обімовлене захворювання, що частіше відмічається у чоловіків і проявляється підвищенням рівня непрямого білірубіну в межах – 30-70 мк моль/л.

Одночасно у таких хворих може бути інтермітуюча жовтяниця, виникнення якої зумовлене фізичними навантаженнями, нервовими стресами, простудними захворюваннями, прийомом алкоголю. Інколи у них має місце невиражений болевий та диснепсичний синдроми. Гепатомегалія невиражена, печінка виступає на 1-2 см з-під реберної дуги. Для диференціальної діагностики велике значення має визначення рівня білірубіну після 48 годинного голодування, або дієти калорійністю 400 ккал. При синдромі Жільбера рівень непрямого білірубіну підвищується в 2 і більше рази, при відсутності білірубінурії. Іншими методами диференціальної діагностики даного варіанту гіпербілірубінемії є внутрішньовенний тест з нікотиновою кислотою і проба з фенобарбіталом, який викликає індукцію кон’югуючого ферменту і призводить до зниження рівня білірубіну. Вирішальним же є морфологічне дослідження біоптатів печінки, при якому патологічних змін не виявляється, або ж вони носять неспецифічний характер відкладання пігменту в гепатоцитах, глікогеноз ядер, активаціях зірчатих ендотеліоцитів.

Синдроми Дабін-Джонсона і Ротора. Як і при ХГ у таких хворих має місце гепатомегалія, періодично появляється темна сеча, інтермітуюча жовтяниця. На відмінну від ХГ у хворих на синдром Дастіна-Джонсона і Ротора частіше відмічається у чоловіків, для них характерна стійка загальна слабість стомлюваність, при відсутності змін показників, що характеризують синдром цитолізу, холестазу та мезнхімально-запальною. Вкрові підвищений рівень кон’югованого (прямого) і некон’югованого непрямого білірубіну, відповідно до 10-20 і в 8.4 - 130.0 мк моль/л. Ведучим є проведення лапароскопії, що виявляє при синдромі Дастіна-Джонсона чорно-коричневий колір печінки, а при синдромі Ротора – колір печінки незмінюється. Ще одним діагностичним тестом є відсутність контрастування жовчевивідних шляхів, після внутрішньовенної холангіографії на фоні від’ємних ознак холестазу.

Лікування. В значній мірі визначається стіологічними факторами, варіантами перебігу хвороби та фазами вірусної інфекції.

Лікування вірусного гепатиту В у фазі реплікації віруса.

1.Ліжковий режим з перебуванням в стаціонарі.

2.Утримання від прийому алкоголю.

3.Дієта №5, яка містить 450г вуглеводів, 100г білків і 80г жирів, а її енергетична цінність дорівнює 2800-3000 ккал.

При серелогічному підтвердженні фази реплікації віруса призначаються припарати інтерферону. Серед факторів, на основі яких можна передбачити стійкий терапевтичний ефект на інтерферонотерапію, є рівень АлАт, що перевищує норму в 2 і більше разів; короткий анамнез захворювання; рівень НВV DNA вище 200рg|ml; відсутність в анамнезі даних про прийом імуносупресорів, наявність гістологічних ознак активності, наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту ванамнезі, відсутність захворювань супутних органів.

Існує декілька схем інтерферотерапії:

1.альфа-інтерферон по 10-15млн од 3 рази на тиждень протягом 3 місяців з подальшою підтримуючою дозою – 5-10млн од, ще протягом 6 місяців (О.Бабак; співавтор, 1977)

2.альфаінтерферон по 5млн од щоденно або по 10млн од 3 рази на тиждень протягом 16-24 тижднів (М.Ю.Надинская, 1999, Н.В.Харченко, 1999)

3.альфа-інтерферон (інтрон-А) по 3-10млн од на протязі 12 місяців

4.реаферон (рекомбінальний б -інтерферон –2а) по 3млн од 3 рази на тиждень на протязі 3-4 місяців

5.А.Змизгова, С.Максимов (1996) рекомендують тривалі (від 6 до 8-12 місяців) курси інтерферонотерапії (реафероном, егіфероном, людським лейкоцитарним інтерфероном в дозі 2-3млн од в/мязево 2 рази на тиждень

6.Окрім названих препаратів для лікування ХВГВ можуть використовуватися також інші препаратит інтерферону-альфаферон (Італія), бетаферон (в-1 в Німеччині), віферон (б-2, Росія), веллферон (dn-1, Великобританія), лаферон (Україна) по 5млн МО щоденно і по 9-10млн МО 3 рази на тиждень.

З метою підвищення ефективності інтерферонотерапії при вірусному гепатиті В О.Я.Бабак і співавт.(1997) рекомендують її поєднання з парентерельним введенням есенціале по 5-10мл в/в. Крім того, таким хворим до проведення серодіагностики призначається базисна терапія, яка включає в/в крапельно неодез (макродез) по 200-300мл (7-10 днів); 5% розчин глюкози 250мл (7-10 днів), лактулоза по 30-40мл/добу на протязі місяця.

У випадках високої та помірної активності процесу в печінці при гепатиті В та відсутності ефекту від інтерферонотерапії О.Я.Бабак і співавт.(1997) призначають комбіновану терапію, починаючи її з пульс-терапії преднізолоном (0.6мг/кг маси) тіла 2 тижнів, поступово знижуючи дозу до 0.45мг/кг (третій) та до 0.25мг/кг (четвертий) з перервою на 2 тижні. Після цього рекомендовано призначення інтерферону по 10мл 3 рази на тиждень.

Разом з тим у 10-15% хворих на гепатиті В, що отримували поєднувану терапію інтерфероном і преднізолоном, наступала декомпенсація захворювання і неможливості подальшої її використання. При гепатиті В у випадках відсутності сероконверсії також використовуються аналоги нуклеозидів, зокрема ламівудін і фамцикловір. Їх переваги в тому, що вони призначаються всередину і не мають побічних ефектів. Лімавудін призначають всередину по 100 мг на добу на протязі 12 місяців.

В фазі інтеграції віруса при гепатиті В показана дієта 5, гептрал по 5-10мл довенно, або по 400-800мг всередину, і комплексна вітамінотерапія (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз на