Абдомінальний синдром. Зустрічається в дитячому і підлітковому віці. Клінічна симптоматика супроводжується раптовою появою дифузних чи локалізованих болів у животі, нудотою, блювотою, розладами стільця. Біль має мігруючий характер, буває різною за виразністю, супроводжується лихоманкою, невеликим напруженням черевної стінки, болючістю при пальпації. В основі абдомінального синдрому лежить ревматичний перитоніт, тому він часто поєднується з серозитами і поліартритом. Перитонеальні симптоми зникають зазвичай через декілька днів, рецидивів не буває.

Ревматичне ураження легень. Розвивається, головним чином, у дітей при гострому чи рецидивуючому перебізі ревматизму у вигляді ревматичної пневмонії, легеневого васкуліту та плевриту.

Ревматична пневмонія проявляється посиленням задишки, підвищенням температури, ряснотою різнокаліберних дзвінких вологих хрипів при відсутності притуплення легеневого звуку. При двобічному прикореневому процесі формується типова картина “крил метелика”. Рентгенологічно відзначається локальне підсилення, згущення легеневого малюнка, а також його деформація з множинними вогнищами ущільнення.

Ревматичний васкуліт характеризується кашлем, кровохарканням, задишкою. Зазвичай при відсутності перкуторних змін в легенях вислуховується значна кількість вологих хрипів, а рентгенологічно визначається дифузне посилення легеневого малюнка.

Ревматичний плеврит - один з найбільш частих проявів ревматичного полісерозиту. Супроводжується болями при диханні, шумом тертя плеври, підвищення температури тіла. Відзначається швидкий зворотний розвиток змін під впливом протиревматичної терапії.

Діагностика.

Встановлення діагнозу гострої ревматичної лихоманки – складна клінічна задача, оскільки немає жодного специфічного тесту для цього захворювання. З 1940 року використовуються діагностичні критерії ревматизму, які постійно переглядаються АРА. Останній переглід відбувся в 1992 році, і в цій модифікації вони рекомендовані ВООЗ для діагностики ревматизму.

Таблиця 5.6.

Критерії Кіселя-Джонса-Нестерова для діагностики гострої ревматичної лихоманки (1963, 1966, 1973)

Основні прояви | Додаткові прояви

1. Кардит

2. Поліартрит

3. Хорея

4. Кільцеподібна еритема

5. Підшкірні вузлики

6. Ревматичний анамнез (звязок із перенесеною носоглотковою (стремпококовою) інфекцією, наявність хворих на ревматизм в сімї)

7. Докази ex juvantibus – покращання перебігу хвороби під впливом 3-5 денного антиревматичного лікування | А. Загальні:

1.

2.

3.

4.

5.

Б. Спеціальні (головним чином лабораторні показники)

1.

2.

а) збільшення ШОЕ

б) гіперфібриногенемія

в) поява С-реактивного білка

г) підвищення рівнів 2- і -глобулінів

д) підвищення рівня сироваткових мукопротеїдів, глікопротеїдів

3.

4.

Найбільш інформативні ознаки ревматизму і їх поєднання, розраховані у порогових значеннях сум діагностичних коефіцієнтів, були об’єднані в 10 синдромів (див. додатки). Вони використовуються для обєктивізації активності ревматизму.

Критерії діагностики ревматизму (АРА, 1982; ВООЗ, 1989)

Великі критерії:

1.

2.

3.

4.

5.

Малі критерії:

Клінічні:

1.

2.

3.

Лабораторні:

1.

2.

3.

Показники, що підтверджують перенесену стрептококову інфекцію:

1.

2.

Обгрунтування діагнозу ревматичної лихоманки:

1.

2.

Діагностичні критерії кардиту:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

-

-

7.

8.

9.

-

-

-

10.

11.

При наявності у хворого 7 з 11 критеріїв діагноз кардиту вважають достовірним.

Лабораторні дані:

1.

2.

3.

4.

Патогномонічні ознаки ревматичного ураження клапанів (за даними доплерехокардіографії)

Ендкардит мітрального клапану:

-

-

-

-

Ендокардит аортального клапану:

-

-

-

Для підтвердження наявності активності ревматичного процесу необхідно провести комплексне обстеження, що включає наступне:

- Клінічний аналіз крові

- Біохімічний аналіз крові (білки крові, фібриноген, С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, церулоплазмін, інші гострофазові білки)

- Серологічне дослідження крові (титри антистрептококових антитіл: антистрептолізин-О, антистрептокіназа, антигіалуронідаза, антидезорибонуклеаза В)

- Мікробіологічне дослідження крові (посів на стерильність, з метою виключення інфекційного ендокардиту)

- Култивування матеріалу із зіву для виявлення -гемолітичного стрептококу групи А

- Рентгенографія органів грудної клітки

- Електрокардіографія

- Фонокардіографія

- Ехокардіоскопія

Лікування ревматизму. Усі хворі з гострою ревматичною лихоманкою повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, ознайомлення із сутністю захворювання і початкового лікування.

Режим залежить від наявності ревмокардиту і ступеня активності процесу. Слід дотримуватися ліжкового режиму при кардиті, але за відсутності кардиту і артриту обмеження режиму можуть бути зменшені. Відмінити ліжковий і сидячий режими можна лише тоді, коли реагенти гострої фази залишаються в нормі або ж близкі до неї впродовж 2-х тижнів (ШОе нижче 25 мм/год, С-реактивний білок в нормі).

Дієта повинна відповідати столу № 10, вміщувати білки не менше 1 г/кг маси тіла, солі не більше 3-6 г/добу, бути збагаченою фруктами і овочами, вітаміном С і калієм.

Медикаментозна терапія полягає у призначенні антибіотиків, до яких чутливий -гемолітичний стрептокок групи А, нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), глюкокортикоїдів (ГК), амінохінолінових зєднань, вітамінів, препаратів, що покращують метаболічні процеси і міокарді, симптоматичних засобів.

Антибактеріальні препарати. Використовуються для знищення вогнищі стрептококової інфекції у носоглотці. До сьогоднішнього для стрептокок залишається чутливим до антибіотиків пеніцилінового ряду. Починають терапію з курсу бензилпеніциліну у добовій дозі від 1,5 млн. до 4 млн. ОД домязово впродовж 10-14 днів. За відсутності факторів ризику (спадковість, несприятливі соціально-побутові умови, погане харчування), можливо використовувати 10-денний курс оральних препаратів пеніцилінової групи: феноксиметилпеніцилін 0,5-1.0 г 4 рази на день, ампіцилін 0,25 г по 2 табл. 4 рази на день, амоксицилін 0,5 3 рази чи 1,0 2 рази на день. Можливим є використання цефалоспоринів І-го покоління (цефалексин, цнфрадин, цефадроксил 0,5 г 4 рази на день) або ІІ-го покоління (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 рази на день). При наявності непереносимості бета-лактамних препаратів використовують антибіотики групи макролідів: еритроміцин 0,25 г 4 рази на день або препарати нового покоління: азитроміцин 0,5 г в перший день, далі – в 2-й – 5-й дні – по 0,25 г 1 раз на день, курс – 5 днів; рокситроміцин по 0,15 г 2 рази на день, курс – 10 днів.

Після закінчення лікування антибіотиками короткої дії відразу ж розпочинають вторинну профілактику ревматизму шляхом введення препаратів пеніциліну тривалої дії.

Нестероїдні протизапальні препарати. Призначають при ревматичному артриті, кардиті легкого і середнього ступенів тяжкості, хореї, при легкій і середній активності процесу, підгострому, затяжному і латентному варіантах перебігу захворювання. У даних час перевагу надають препаратам, похідним індолоцтової (індометацин) і арилоцтової кислот (вольтарен). Початкова доза препаратів становить 150 мг на добу у період стаціонарного лікування, потім дозу знижують до 75-100 мг/добу. Загальна тривалість протизапальної терапії повинна становити 9-12 тижнів.

Глюкокортикоїди застосовують у випадках кардиту, що загрожує життю пацієнта, при максимальній активності процесу з вираженими ексудативними проявами запалення. Найчастіше використовують преднізолон, а при поворотному ревмокардиті на фоні сформованої вади серця – тріацінолон. Преднізолон призначають у початковій дозі 0,7-0,8 мг/кг маси тіла, максимально 1мг/кг маси тіла, але зазвичай не більше 25-30 мг/добу. Терапевтична доза призначається впродовж 2 тижнів, а потім поступово знижується. При зниженні дози глюкокортикоїдів необхідно призначати НСПЗП на тривалість до 9-12 тижнів. Відміна лікуванні в ранні терміни хвороби призводить до повернення клінічних і лабораторних ознак захворювання, тобто до розвитку так званого “рибаунд-синдрому”, що тягне за собою подовження атаки до 7 і більше місяців.

Амінохінолінові препарати застосовуються при затяжному, безперервно рецидивуючому перебізі ревматизму. Ці засоби є слабкими імунодепресантами, стабілізаторами лізосомальних мембран. Використовують делагіл рл 0,25 г 2 рази на день або плавеніл 0,2 г 2 рази на день впродовж 3 тижнів, а потім дозу цих двох препаратів знижують до 1 табл. на день упродовж 6-12 міс., іноді – до 2-х років.

Метаболічна терапія є компонентом комплексної терапії ревматизму. Призначають високі дози вітаміну С (по 300 мг 3 рази на день впродовж 1-1,5 міс, дані – у половинній дозі до 12 тижнів), вітамін В1 по 1,0 мл 6% розчину і В6 по 1,0 мл 5% розчину домязово через день упродовж 1 місяця, рибоксин по 0,2 г по 2 табл. 3 рази на день, калія оротат по 0,5 г 3 рази на день, мілдронат по 200 мг 3 рази на день.

У лікуванні гострої ревматичної лихоманки повинні дотримуватися наступності на різних етапах:

-

-

-

Профілактика. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ профілактика ревматизму підрозділяється на первинну (профілактика первинної захворюваності) і вторинну (профілактика повторних