III-ий ступінь (максимальний, висока активність) – виразна інтенсивність больового синдрому, виражені ексудативні вияви у суглобах, ранкова скутість упродовж всього дня, ознаки активного ревматоїдного запалення внутрішніх органів (системні прояви РА), ШОЕ підвищено більше 40 мм/год, С-реактивний білок (+++) і більше, -глобуліни - більше 20%. Різко збільшений вміст фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду.

Функціональна неспроможність суглобів (ФНС).

ФНС І- незначне обмеження рухів у суглобах, професійна здатність збережена.

ФНС II - обмеження рухів у суглобах, стійкі контрактури, помірне затруднення при самообслуговуванні, професійна здатність втраче-на.

ФНС III - тугорухомість або ж повна відсутність рухів у суглобах, втрачена здатність до самообслуговування, хворий потребує сторон-ньої допомоги.

Класифікація ревматоїдного артриту суголосно МКХ-Х.

М 05 Серопозитивний РА

М 05.0 Синдром Фелті.

М 05.1 Ревматоїдна хвороба легень

М 05.2 Ревматоїдний васкуліт

М 05.3 Ревматоїдний артрит із залученням інших органів і систем

М 05.8 Інші серопозитивні РА

М 05.9 Серопозитивний РА, неуточнений

М 06 Інші ревматоїдні артрити

М 06.0 Серонегативний РА

М 06.1 Синдром Стилла дорослих

М 06.2 Ревматоїдний бурсит

М 06.3 Ревматоїдний вузол

М 06.8 Запальна поліартропатія

М 06.9 Ревматоїдний артрит, неуточнений

Приклади формулювання діагнозу.

1) Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогре-суючий перебіг, активна фаза, активність II, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

2) Ревматоїдний артрит, поліартрит, з системними проявами: з ура-женням ретикулоендотеліальної системи (анемія, середньої важкості), м’язів (аміотрофія м’язів кистей), серця (ревма-тоїдний кардит, недостатність мітрального клапану, ССН І), нирок (вогнищевий гломерулонефрит, ХНН 0), серопозитивний, швидко прог-ресуючий перебіг, активна фаза, активність III, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

3) Ревматоїдний артрит, олігоартрит, серонегативний, повільно прогресуючий перебіг, фаза ремісії, клініко-рентгенологічна стадія І, ФНС І.

Клінічна картина.

До появи симптомів, властивих розгорнутій стадії РА, можуть спостерігатися ранні симптоми, до яких відносять:

- Швидку втомлюваність

- Підвищену пітливість

- Субфебрильну температуру тіла

- Втрату маси тіла чи поганий апетит

- Ранкову скутість суглобів кистей

- Болючість при пальпації суглобів кистей, особливо пястково-фалангових суглобів

- Підвищену чутливість до холоду

- Гіпергідроз долонь.

І. Суглобовий синдром. У більшості хворих РА перебігає без сис-темних уражень. У рамках цієї форми виділяють: поліартрит- ура-ження трьох і більше суглобів, олігоартрит- ураження двох- трьох суглобів; моноартрит - пораження одного суглоба. У 70-80% випадків РА дебютує як поліартрит - типовий чи класичний варіант. Для нього характерно симетричне ураження п’ятково-фалангових, проксимальних (!) міжфалангових суглобів, ІІ-ІV плеснофалангових, пізніше колінних, променевозап’ясткових та інших суглобів. Час-тіше спостерігаєтоя підгострий початок з поступовим наростанням симптомів запалення (біль, почервоніння, припухлість, обмеження рухоності) впродовж 1-2 тижнів. Дебютна варіабельність РА за С.G. Ваrnes [1990]:

1) симетричний поліартрит;

2) моноартрит, який може самовільно щезати або ж персистувати тривалий час до розвитку поліартикулярного ураження;

3) "паліндромний" артрит ( той, що постійно повторюється), перехо-дить у хронічний перебіг у 50% пацієнтів.

Таблиця 5.8..

Первинна локалізація РА (за Коваленко В.Н. с соавт.. 2001)

Локалізація | Кількість хворих,%

Суглоби пальців кисті (ІІ-V)

Суглоби І пальця кисті

Променевозапясткові суглоби

Колінні суглоби

Гомілковоступеневі суглоби

Плечові суглоби

Суглоби пальців ступень

Шийний відділ хребта

Ліктьові суглоби | 35-40

25-30

12-18

10-15

10-15

6-10

6-10

3-4

2-3

В еволюції РА умовно розрізняють два етапи: ексудативний та проліферативний. На ексудативному етапі клініка визначається імун-но-запальною реакцією синовіальної оболонки (первинний синовіт) з випотом у порожнину суглоба: біль, припухлість, згладженість суг-лобових контурів, зворотне порушення функції суглоба. Типове посилення болів у другій половині дня ("запальний характер"), а також відчуття тривалої ранкової скутості (“симптом тугих рукавичок”). Гіперемія шкіри над запаленими суглобами, локальне підвищення температури. Цей період триває біля року і у більшості хворих переходить у наступну, проліферативну стадію. У патоморфологічному плані вона характеризується гіпертрофією синовіальних ворсин і синовіальної оболонки у цілому. Агресивна грануляційна тканина; що розростається по периферії суглоба, зростається з епіфізарним хрящем, формуючи паннус. Відбувається поступове руй-нування хряща, що разом з потовщенням та ущільненням періартикулярних тканин веде до необоротного обмеження рухомості суглобів. Пізніше з’являється узурація епіфізарних кінців кісток. Реакції запального характеру поступово стихають. На перший план виступає прогресуюча деформація суглобів за рахунок періартикулярних тканин. Прилеглі м’язи атрофуються. Розвиваються згинальні контрак-тури, неухильно наростає фіброзне, а пізніше кісткове анкілозування, впритул до повної фіксації суглобів. 3’являються типові деформації суглобів:

а) "ласти моржа" - ульнарна девіація китиць - відхилення І-IV пальців у п"ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік;

б) "лебедина шия" - згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів, перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах та згинання нігтьових фаланг;

в) "бутоньєрка" - стійке згинання проксимальних міжфалангових суглобів та розгинання дистальних.

II. Системні прояви РА. Зустрічаються у 10-13% пацієнтів, голов-ним чином у хворих з серопозитивним перебігом.

Ураження м’язів – атрофія і аміотрофія м’язів, у першу чергу, міжостних м’язів, м’язів тенара та гіпотенара.

Ураження серозних оболонок - полісерозит (плеврит, перикардит) у вигляді сухого, адгезивного, рідше - ексудативного.

Ураження нирок - амілоїдоз нирок, вогнищевий гломерулонефрит (мембранозний та мембранозно-проліферативний) та пієлонефрит.

Ураження серця - міокардіодистрофія, ревматоїдний кардит з форму-ванням вади серця, частіше - недостатності клапанів.

Ревматоїдний васкуліт - множинні енхімози, поліморфний висип, іноді геморагічного характеру, носові і маткові кровотечі, аб-домінальний та церебральний синдроми, гангрена кінчиків пальців -"дигітальний васкуліт".

Ураження легень - хронічна інтерстиціальна пневмонія з частими рецидивами у період артриту, іноді - вогнищевий 'фіброзний альвеоліт.

Ураження нервової системи - ревматоїдна нейропатія.

Ураження очей - ірит, іридоцикліт з виходом у катаракту, склерит, епісклерит.

Ураження шлунково-кишкового тракту - пов’язані з розвитком амілоїдозу травного тракту; гіпоацидний гастрит, синдром мальабсорбції та мальдигестїї.

При активному РА уражається система крові. В основі розвитку анемії у хворого на РА лежить:

-

-

-

-

-

III. Синдром Фелті. Вперше описана Felti в 1924 році; типовий для РА суглобовий синдром супроводжується спленомегалією, лімфаденопатією, тромбоцитопенією, анемією, лихоманкою. Синдром Фелті реєструється у 1% хворих.

ІУ. РА з псевдосептичним синдромом - це найбільш важкий варіант клінічного перебігу хвороби. Початок гострий, суглобовий синдром у вигляді множинного активного артриту, лихоманка гектичного ти-пу з остудою, схудненням, геморагічним синдромом, значною аміотрофією, анемією, вісцеритами, важким перебігом васкулітів.

Діагностика. Рання діагностика ревматоїдного артриту дозволяє підібрати адекватне лікування та своєчасно втрутитися в патологічний процес, стримуючи його перебіг. Цій меті слугують розроблені Американською Ревматологічною Асоціацією (АРА) діагностичні критерії РА (1987). Вибір саме цих діагностичних критеріїв пройшов тривалий шлях апробування. Адже були зроблені спроби класифікувати основні важливі діагностичні критерії РА на спеціальному симпозіумі в Римі (1963), в 1966 році на Ньо-Йоркському симпозіумі ревматологів. Проте час та практика відібрали найбільш діагностично важливі критерії РА, якими ми користуємося сьогодні. Згідно зцими критеріями діагноз РА можна поставити при наявності запальних ознак суглобів впродовж 6-ти місяців.

Таблиця 5.9.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту Американської ревматологічної асоціації (АРА, 1987).

1. Ранкова скутість | Впродовж 1 години в даний час або ж в анамнезі

2. Артрит трьох і більше суглобових зон | Набряк мяких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах% пра-ві і ліві проксимальні міжфалангові, пястково-фалангові, променевозапястко-ві, ліктьові, колінні, гомілковоступеневі, плеснофалангові суглоби або ж дефор-мація суглобів тих же зон або припухлість вищезгаданих суглобів в анамнезі.

3. Артрит суглобів кисті | Припухлість променевозапясткових і проксимальних міжфалангових суглобів у даний момент чив анамнезі, а також їх деформація

4. Симетричний артрит | Одначасне втягнення у патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження пястково-фалангових, проксимальних міжфалангових або плеснофалангових суглобів припустимо без абсолютної симетрії) у даний момент чи в анамнезі або ж деформації вищезгаданих суглобів

5. Ревматоїдні вузлики | Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем в даний момент або в анамнезі

6. Ревматоїдний фактор | Виявлення аномальної кількості RF у сироватці крові любим методом, при якому позитивний результат у контрольній групі здорових осіб < 5%, в даний момент або в анамнезі

7. Рентгенолог-гіч-ні зміни | Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і запястку у переднє-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглобів і безпосередньо прилеглої ділянки (зміни, властиві остеоартрозу, не враховуються)

При наявності 4 чи більш з названих 7 критеріїв можна діагностувати РА. Критерії визначаються лише лікарем. Тривалість 1-5 ознак по-винна бути не менше 6-ти тижнів.

У діагностичному плані найбільш вагомими є наступні симпто-ми: стійкий поліартрит з симетричним ураженням пястково-фалагнових і плеснофалангових суглобів; поступове прогресування суглобо-вого синдрому; остеопороз та кісткові узури на рентгенограмі; наявність РФ в крові; ревматоїдні вузлики.

Рентгенографія суглобів (Steinbrocker, 1949).

І стадія - білясуглобовий остеопороз; відсутність деструктивних змін.

II стадія - білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки або ж без неї, незначне звуження суглобових щілин,поодинокі узури.

III стадія - білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща та кістки; виражене звуження суглобових щілин; множинні узури, підвивихи; девіації кісток.

ІУ стадія - зміни;