характерні для III стадії разом з анкілозом.
Лабораторні дані:
Яких-небудь тестів, специфічних для РА, у даний час немає.
1) Загальний аналіз крові, нормохромна чи гіпохромна анемія; підвищення ШОЕ; вміст лейкоцитів залежить від активності недуги.
2) Біохімічні дослідження використовуються для встановлення ак-тивності перебігу ревматоїдного процесу: диспротеінемія - зменшен-ня рівнів альбумінів; збільшення вмісту глобулінів; особливо за рахунок - і 2- фракцій; підвищення вмісту фібриногену; серомукоїду; сіалової кислоти; С-реактивного білка; гаптоглобіну; дифеніламінової реакції; глікопротеїдів; гексоз.
3) Імунологія:
а) наявність РФ в крові. При проведенні реакції Ваалер-Роуза діагностичне значущим є титр 1:32; при проведенні латекс тесту - 1:40.
б) збільшення вмісту ІgС; ІgМ; ІgА.
в) зни-ження вмісту Т-лімфоцитів; зокрема Т-супресорів.
1)
Дослідження синовіальної рідини.
Таблиця 5.10.
Показник | РА | Норма
Прозорість В’язкість
Кількість клітин в 1 мкл
- нейтрофіли,%
- мононуклеари,%
- фагоцити Загальний білок; г/л Глюкоза, ммоль/л Лактатдегідрогеназа,од.
РФ | Мутна
Низька
більше 75
менше 25
+
40-60
0,5-3,5
більше 300
+ |
Прозора
Висока
Менше 10
більше 90
10-20
3,5-5,5
менше 200
Рагоцити (Rа-cell) - це нейтрофіли, у цитоплазмі яких вміщуються фагоцитовані імунні комплекси.
Наслідки ревматоїдного артриту.
1) ремісії після порівняно короткого епізоду артриту - 25%;
2) ремісія з помірно вираженими залишковими явищами - 25%;
3) персистуюча активність з прогресуючою деформацією суглобів - у 45%;
4) прогресування з повною інвалідизацією - 10%.
Лікування. Незважаючи на певні успіхи, в лікуванні РА залишається чимало невирішених проблем. Повного видужання хворих не змогли добитися в жодній клініці світу. Основними напрямками лікування РА є комплексне застосування фармакотерапії, фізіотерапії, ЛФК, санаторно-курортного лікування. Першим і головним принципом терапії є, передусім, використання комплексу лікувальних засобів, впливаючих на різні патогенетичні моменти. Другий принцип – тривалість і етапність лікування: стаціонар (ревматологічний чи терапевтичний) ревматологічний чи терапевтичний кабінети поліклініки санаторій. Третім принципом є диференційоване лікування, з урахуванням стадії процесу, активності недуги, особливостей її перебігу. Враховуючи ці принципи, головною метою лікувальних впливів є пригнічення активності і прогресування хвороби, відновлення, по можливості, функції суглобів та профілактика загострень. Тому всі засоби, що застосувуються в лікуванні РА, можна представити у напрямках патогенетичних впливів:
1.
Боротьба із запальним процесом – антифлогістична терапія.
2.
Боротьба з імунними зрушеннями – імуноактивна терапія.
3.
Боротьба з болем – аналгезуюча терапія.
4.
Боротьба з інфекцією з метою усунення чинників, які провокують хворобу.
5.
Заходи по збереженню нормальної психіки – психотерапія.
6.
Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату – реабілітація (Пяй Л.Т., 1987)
Загальне медикаментозне лікування РА розподіляють на дві групи, що уособлюють два принципово різних напрямки терапії.
1.
Швидкодіючі (симптоматичні, актуальні) засоби. Їх застосування розраховано на максимально швидке зменшення місцевих запально-ексудативних явищ і посильне пригнічення активності недуги. До них відносять нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) та глюкокортикоїди (ГК).
2.
Повільнодіючі (патогенетичні, базисні, модифікуючі захворювання) засоби. Вони володіють відстроченим ефектом, але втручаючись в імунні механізми ревматоїдного процесу, здатні змінювати перебіг недуги чи призупинити еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частини хворих ремісію і зберігати досягнутий результат впродовж тривалого часу. До групи цих засобів відносять препарати золота, цитостатичні імунодепресанти, Д-пеніциламін, амінохолінові сполуки, сульфаніламідні препарати.
Пріоритетне значення тієї чи іншої групи препаратів залежить від конкретної клінічної ситуації. На мал. 2 наведена в загальній формі тактика та стратегія лікування РА (за А.П.Мешковым, 1994 (таблиця 5.11.).
І. Базисні засоби або засоби, що модифікують перебіг РА.
У даний час підхід до лікування РА і базисної терапії суттєво змінився. В даний час широко рекомендується рання “агресивна” терапія базисними препаратами. Підгрунтям для цього є відсутність на ранній стадії РА паннусу, деформацій, остеопенії і остеопорозу, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії. Мета ранньої базисної терапії – швийдко і стійко пригнітити активний імунозапальний процес і попередити таким чином необоротну деструкцію суглобів.
Базисні засоби. Їх дія розрахована на імунодепресію, тобто втручання різними для кожного препарату шляхами в інтимні патогенетичні механізми РА. Вони здатні на тривалий час пригнічувати активність захворювання, стабілізувати рентгенологічну картину і навіть сприяти заживленню кісткових ерозій.
Найбільш частим показом до застосування базисних препаратів є РА, перебіг якого не контролюється НСПЗП (Сигидин Я.А., 1990).
Показами до застосування базисних препаратів при РА є (Barnes C.G., 1990):
1.
Збереження активності ревматоїдного процесу впродовж 6 міс., незважаючи на постійний прийом НСПЗП.
2.
Поява ознак прогресування захворювання:
a)
втягенння в патологічний процес нових суглобів;
b)
виявлення наростання титру РФ;
c)
виявлення при рентгенологічному дослідженні початкових ознак деструкції суглобового хряща (звуження суглобової щілини) та кісткових ерозій.
Таблиця 5.11.
Тактика і стратегія лікування РА.
Ексудативна стадія РА
Призначити один з нестероїдних протизапальних препаратів
Через 7-10 днів оцінити місцевий ефект терапії
Ефект є | Ефекту немає
Продовжити лікування | Змінити НСПЗП
Через 1 місяць оцінити вплив НСПЗП на активність процесу
Активність зменшилася | Активність не зменшилася
Продовжити лікування | Змінити НСПЗП
Через 6 місяців оцінити вплив НСПЗП на стан кістково-суглобової тканини і перебіг процесу
Кістково-хрящової деструкції і ознак генералізації процесу немає | З’явилася кістково-суглобова деструкція чи інші ознаки прогресування РА
Продовжити лікування НСПЗП | Підключити один з базисних засобів
Через 6 місяців оцінити вплив обраного базисного засобу на динаміку кістково-суглобової деструкції і перебіг процесу
РА не прогресує | РА прогресує
Лікування продовжити | Змінити базисний засіб і т.д.
3.
Потреба у великих дозах гормонів та глюкокортикоїдна залежність.
Таким чином, згідно з вказаними показами, базисні або “модифікуючі хворобу” антиревматичні засоби потрібно призначати відразу після постановки вірогідного діагнозу активного ревматоїдного артриту .
Загальними особливостями терапевтичного впливу базисних препаратів є:
- Повільний розвиток лікувального ефекту і повільне досягнення терапевтичного ефекту (зазвичай через 3-5 міс. після початку лікування);
- Виразне пригнічення імунних, лабораторних, клінічних проявів хвороби;
- Сповільнення темпів суглобової деструкції;
- Збереження ознак покращання і навіть ремісії впродовж декількох місяців після відміни препарату, що пов’язано з кумуляцією лікарських засобів в організмі;
- Подібна ефективність усіх базисних засобів (особливо на ранній стадії недуги), яка знижується відповідно до прогресування хвороби, коли на перший план виступає індивідуальний підбір препаратів;
- Висока частота побічних реакцій, які, головним чином, і зумовлюють припинення лікування та відміну препарату.
Препарати золота. Механізм дії: препарати золота нагромад-жуються в системі мононуклеарних фагоцитів і синовіальної оболон-ки, де гальмують функцію макрофагів, нейтрофілів, імунопатологічні реакції і утворення ревматоїдного фактору, пригнічують активність комплементу, синтез прозапальних простагландинів, вихід з лізосом протеолітичних ферментів.
Для ауротерапії використовують препарати з дом”язовим та пероральним способом введення: кризанол, санакризин, міокризин, ауранофін, сальганол-В, ауроміоза та інші.
Кризанол - суміш 70% кальція ауротіопропанолсульфатону та 30% кальція глюконату. 1 мл препарату вміщує 17 мг здота.Вводять дом"язово спочатку 0,5 мл 5% розчину, а потім по 1 мл 2 рази у тиждень 2 місяці, потім по 1 мл 1 раз у тиждень 7-8 місяців, поті по 2 мл 1 раз у 2 тижня. Лікування тривале. Покращання наступає після введення 300-400 мг золота.
Санакризин - вводиться дом"язово по 50 мг ( 25 мг золота) ана-логічно кризанолу.
Ауранофін - препарат золота для прийому всередину. Добова доза 6 мг.
При лікуванні препаратами золота можливі наступні побічні реакції: дерматити та шкірний висип (“золотий дерматит”), стоматит, випадіння волосся, кон’юнктивіт, лихоманка, ураження нирок, тромбоцитопенія, лейкопенія, апластична анемія, ураження печінки, проноси.
Тривале застосування препаратів золота здатне загальмувати прогресування РА, індукувати ремісію, навіть на 4-5 років, в окремих випадках відновити кісткову структуру, незважаючи на узури. Показами до призначення препаратів золота є суглобова форма ревматоїдного артриту при відсутності ефекту від терапії НСПЗП, швидке прогресування РА, кісткова деструкція, високі титри ревматоїдного фактора. Потрібно зазначити, що ауротерапія ефективна при серопозитивному РА, а при серонегативному виявляється не дієвою та погано переноситься хворими.
Імунодепресанти-цитостатики. На сьогодняшній день ці препарати є найпотужнішими засобами патогенетичної терапії ревматоїдного артриту. Більшість ревматологів починають базисну терапію РА саме із застосування метотрексату. Показами до їх застосування є:
- РА з яскравими системними проявами, васкулітами, псевдосептичним синдромом;
- Важкі та швидко прогресуючі варіанти РА при недостатньому ефекті НСПЗП і протипоказах або непереносимості інших базисних засобів;
- Неефективність великих доз ГК, їх погана переносимість, стероїдна залежність.
Механізм дії імунодепресантів-цитостатиків повязаний з гальмуванням гуморальної та клітинної ланок імунітету, гальмування аутоімунних реакції, інгібування продукції антитіл та імунних комплексів, зокрема РФ, стабілізація лізосомальних мембран та безпосередній протизапальний ефект.
З метою імуносупресії використовують препарати двох груп – антиметаболіти (азатіоприн, метотрексат) та алкілуючі сполуки (циклофосфамід, хлорбутин, циклоспорин). Антиметаболіти гальмують синтез ДНК та РНК, включаючись у синтез нуклеїнових кислот як “несправжні нуклеотиди”. Алкілуючі сполуки звязуються у молекулі ДНК з гуаніном, що веде до руйнування цієї молекули, її деспіралізації та зупинки реплікації ДНК.
Найбільш поширеним імунодепресантом, що застосовується в лікуванні РА, є метотрексат. Він високоефективний, добре переноситься хворими, не має канцерогенного ефекту. Але при його застосуванні на перше місце виходять ураження печінки, розвиток інфекцій та тератогенний ефект препарату. Метотрексат призначають по 7,5 мг (по 2,5 мг через 12 годин) на тиждень. При високій активності процесу, наявності вісцеритів тижневу дозу збільшують до 15 мг. Клінічне покращання наступає через 1,5-2 місяця.
Циклофосфан - призначають дом’язово у добовій дозі 100-150 мг впро-довж 3-4 тижнів, а потім по 12,5-75 мг на день.
D-пеніциламін (купреніл, металкаптаза, артамін, депен, троловол).
Цей засіб дозволяє досягнути