підхід до системної глюкокортикоїдної терапії при РА включає:
1.
ГК не повинні бути першим препаратом, який призначається хворому після встановлення діагнозу ревматоїдного артриту.
2.
ГК повинні призначатися лише при наявності вищевикладених показів.
3.
Перед призначенням ГК необхідно оцінити покази та протипокази до їх застосування, визначити схильність кожного конкретного хворого до виникнення побічних ефектів.
4.
Дозу ГК підбирають індивідуально з розрахунку середніх доз: при середній ступені активності 15-30 мг/добу, при високій ступені активності – 40-60 мг/добу. Терапія такими дозами проводиться до досягнення клінічного та лабораторного ефекту, а потім поступово доза знижується на 1/3-1/4-1/6 таблетки один раз на 5-7 днів до потримуючої дози. Темпи сходження та можливі ускладнення наведені в главі 1. Підтримуючу дозу хворий приймає до стійкого покращання, а можливо пожиттєво.
5.
Прийом ГК повинен відповідати біологічним ритмам кори наднирників, тобто максимальну, або навіть всю дозу ГК, вводять у ранкові години, в першу половину дня. При невисоких дозах ГК всю добову дозу вводять в 7-8 годин ранку, при високих дозах ГК або в разі утримання скутості та болевого синдрому після одноразового прийому ГК останні застосовують о 800 (2/3 дози) та об 1100 (1/3 дози). Проте при виражених болях та ранковій скутості виникає потреба триразового чи кількаразового прийому ГК. В цих випадках слід прагнути ввести максимальну дозу з першим прийомом ГК. Наприклад, (1/2 добової дози + 2/3 дози, що залишилася + 1/3 - залишок).
6.
При досягненні підтримуючої дози спробувати перехід на альтернуючий прийом ГК, коли подвійна доза ГК вводить через день. В дні перерви доцільно призначати етимізол по 100 мг 4 рази на день, який володіє протизапальною активністю, а також стимулює гіпофізарно-наднирникову систему. Етимізол також застосовують у період поступового зняття дози, особливо після тривалого прийому високих доз ГК. Окрім етимізолу можна використовувати гліцирам.
7.
Препаратом вибору при лікуванні РА є метилпреднізолон, який в меншій мірі володіє катаболічним впливом; іншим препаратом вибору є преднізолон. Полькортолон, дексаметазон, бетаметазон рідше застосовують в терапії РА через виражені побічні ефекти.
Застосування ГК часто поєднують з НСПЗП та цитостатиками, що дозволяє знизити дозу ГК та уникнути більшою частиною побічних небажаних реакцій.
Пульс-терапію метилпреднізолоном застосовують у хворих на РА з найбільш важкими формами, високою активністю недуги, при застосуванні високих доз пероральної ГКС терапії з метою їх зменшення, при ревматоїдному васкуліті, виражених ураженнях внутрішніх органів, при гарячковому синдромі, високих титрах ревматоїдного фактора та циркулюючих імунних комплексів, при неефективності всіх попередніх методів лікування.
Методика пульс-терапії: довенно краплинно впродовж 40-60 хв. вводять не менше 1г метилпреднізолону 1 раз на день впродовж 3-х днів. Хворим похилого віку та із схильністю до артеріальної гіпертензії дозу метилпреднізолону зменшують до 300-500 мг.
Методика комбінованої пульс-терапії: в 1-й день довенно краплинно повільно вводять 1000 мг циклофосфану на 400 мл ізотонічного розчину у поєднанні з 1г метилпреднізолону; в 2-й та 3-й день вводять лише метилпреднізолон в дозі 1г.
Засоби імунокорегуючого впливу.
1) Гемосорбція - оснований на перфузії крові через різні види ву-гольних сорбентів. При цьому видаляються токсичні речовини, прояв-ляється імуномодулюючий вплив на, імунну систему. Проводиться 3-5 сеансів гемосорбції з інтервалами 2-3 дня.
2) Плазмаферез - видалення плазми з поворотом форменних еле-ментів крові та заміщенням плазми донорською плазмою, альбуміном, кровезамісними рідинами. Курс ліування складає 10-12 процедур.
3) Каскадна плазмофільтрція - послідовний розподіл за допомогою спеціальних фільтрів колві на плазму і еритроцити, а потім роз-поділ плазми на дві фракції. Одну фракцію, що вміщує альбумін, по-вертають разом з еритроцитами, а другу,-що вміщує аутоантитіла, видаляють.
Імуностимулюючі засоби.
Тималін - комплекс поліпептидних Фракцій, виділених з тимусу крупної рогатої худоби. Призначають домязорво по 10 г щоденно впродовж 20 днів, потім по 10 мг кожні 7 днів впродовж 3-6 місяців.
Т-активін - вводять підшкірне по 10 мкг на ніч, потім по 100 мкг на тиждень впродовж 3 місяців.
Тимоген - вводять домязово по 10 мкг впродовж 10 днів. Левамізол (декарис)- є імуномодулятором, відновлює змінені Функції Т-лімфоцитв і фагоцитів, внаслідок тиноміметіичного ефекту регулює клітинні механізми імунної системи. Деякі автори відносять левамізол до базисних засобів терапії РА. Методика при-йому: щоденно по 150 мг впродовж 3-х місяців.
Локальна терапія РА.
Внутрісуглобове введення препаратів:
- дипроспан – по 1 мл в крупні суглоби, по 0,5 мл в ліктьові, променевозапясткові, гомілковоступеневі, на курс – 3-4 введення
- кеналог –40, депо-медрол вводять 1 раз в 3-4 тижні у дозі 20-80 мг залежно від розмірів суглобів
- гідрокортизон – по 50-125 мг у крупні суглоби, 20-50 мг у середні і 5-10 мг – у дрібні, 4-5 інєкцій на курс з інтервалом в 5-7 днів.
- Аплікації ДМСО і нестероїдний протизапальних засобів.
- на ділянку уражених суглобів 50% розчин ДМСО (на дистильованій воді) ізольовано або ж поєднано з анальгіном (0,5 г), гепарином (5000 ОД), еуфіліном (1 мл 24% розчину), длиспроспаном (1 мл), нікотиновою кислотою (1% розчин 1 мл) щоденно по 25-30 хв, 8-10 процедур на курс лікування.
- ЕСПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст на ділянку уражених суглобів (долгіт, фастум гель, ревмон, індометацинова, будатіонова мазі).
Фізіотерапевтичні процедури:
-
ультрафіолетове опромінення суглобів
-
фонофорез гідрокортизону
-
електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частоти
-
перемінні магнітні поля високої частоти
-
парафіно- і озокеритолікування.
При підборі адекватної терапії контролю належать 3 позиції впливу медикаментозних засобів
1)
вплив на місцевий запально-суглобовий синдром
2)
вплив на активність процесу
3)
на стан і динаміку кістково-суглобової деструкції.
Профілактика. Вторинна профілактика ревматоїдного артриту зводиться до профілактики загострень процесу, при цьому суттєву роль відіграє диспансерний нагляд за хворими. При повільно прогресуючому перебігу ревматоїдного артриту хворі повинні проходити обстеження на активність процесу не рідше 2 рази в 3 місяці. У цілому періодичність оглядів і клініко-лабораторного обстеження визначається індивідуальними особливостями перебігу захворювання.
Експертиза працездатності. Тимчасова непрацездатність хворих установлюється при загостренні процесу, виникненні чи посиленні ексудативних явищ у суглобах, інших клініко-лабораторних вказівок на підвищення активності захворювання. Терміни непрацездатності залежать від можливості зняти симптоми загострення. У більшості випадків на ранніх стадіях ревматоїдного артриту хворі тимчасово непрацездатні 2-3 місяці. Проте ці терміни залежать від стадії ревматоїдного артриту і варіантів роботи.
Стан працездатності здебільшого визначається характером і умовами роботи. Саме вони нерідко й визначають встановлення ІІ чи ІІІ групи інвалідності при РА. При швидко прогресуючому процесі, високій активності хворі, як правило, завжди непрацездатні, більшою частиною є інвалідами І групи.
Прогноз. Прогноз для життя в більшості випадків сприятливий. Різко погіршує прогноз ураження нирок, розвиток васкулітів, вторинного амілоїдозу. Прогноз стосовно функції суглобів залежить від часу виявлення перших симптомів захворювання і адекватності пригнічення активності ревматоїдного процесу. У 15-20% хворих при адекватній агресивній терапії в ексудативній стадії процесу може наступати ремісія на декілька місяців або років. Гірший прогноз стосовно функціонального стану суглобів відзначається в тих випадках, коли ревматоїдний артрит дебютує у віці до 30 років, при збереженні активності ревматоїдного процесу більше 1 року, при високому титрі ревматоїдного фактора. Приблизно у 1/3 хворих внаслідок хронічного прогресуючого артриту поступово виникають істотні обмеження рухомості, розвиваються анкілози і контрактури, що вагомо знижують функціональну спроможність опорно-рухового апарату.
Таблиця 5.14.
Тактика лікування ревматоїдного артриту залежно від ступеня активності імунозапального процесу (Мазуров В.И., 2001)
Ступені активності РА | “Актуальна” терапія (препарати вибору) | Базова терапія (препарати вибору) | Додаткова терапія
Низька (І) | НСПЗП перорально НСПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст місцево | Делагіл 0,25 мг/добу або салазопіридазин 2 г/добу або тауредон 50 мг/тиждень, до 1,6-2,0 г на курс. |
Аплікації 50% димексиду місцево
Лазеро- або магнітотерапія
Масаж, ЛФК
Парафінові аплікації
Середня (ІІ) | Моваліс 15 мг/добу
Диклофенак домязово по 3 мл 1 раз на добу (№ 6)
Бенетазон 50 мг 2-3 рази на добу
Напроксен 25 мг 4 рази на добу або по 100 мг в ректальних свічках
Суліндак 45 мг/добу | Тауредон 50 мг / тиждень, 1,6-2,0 г на курс.
Або Д-пеніциламін 500-1000 мг/добу
Або метотрексат 7,5 мг/тиждень |
Індуктотермія на ділянку уражених суглобів
Фонофорез гідрокортизону, анальгіну міцево
Внутрісуглобове введення дипроспану
ЛФК, масаж після зниження активності процесу
Висока (ІІІ) | Моваліс 15 мг/добу
Вольтарен домязово по 3 мл 1 раз на добу (№ 6)
Напроксен по 100 мг в ректальних свічках
Преднізолон 60-80 мг/добу або целестон 2-4 мг/добу (при псевдосеп-тичному варіанті РА)
Пульс-терапія метилпреднізолоном | Метотрекса 7,5-12,5 мг/тиждень або азатіоприн 100-150 мг/добу або циклофосфан 200 мг через день до 8 г на курс або хлорбутин 6-8 мг/добу.
Поєднана пульс-терапія метипредом і циклофосфаном |
Плазмаферез
Гемосорбція Внутрісуглобове введення диспроспану
УФО або УВЧ на ділянку суглобів
Ремісія | Спорадичний прийом НСПЗП | Продовження прийому базового препарату, що контролює перебіг РА | ЛФК
Санаторно-курортне лікування