осифікацією (кальцифікацією) спинальних звязок остаточно фіксують хребет. Такий хребет при рентгенологічному дослідженні виглядає як “бамбукова палиця” або “рибячий” хребет. Повний анкілоз хребта наступає через 10-15 років.
Часто у хворих на АС у патологічний процес утягуються периферичні суглоби за типом моно- або олігоартриту. Периферичний артрит розвивається у 1/3-1/2 хворих на АС. Клініка артриту зазвичай нашаровується на симптоматику сакроілеїту чи спондилоартриту і виключно рідко випереджає її на декілька місяців чи років. Втім ураження периферичних суглобів може розвинутися в будь-якій стадії АС. Характерним є ураження так званих кореневих суглобів – кульшових і плечових, також можуть уражатися колінні, гомілковоступеневі, дрібні суглоби кистей. Ураження кореневих суглобів, як правило, є симетричним; ураження інших суглобів нижніх кінцівок проявляється підгострим асиметричним моно-, олігоартритом. Артрит, як правило, не буває стійким і виразним, але в деяких випадках може переходити у хронічну форму, закінчуватися анкілозуванням (внаслідок капсуло-синовіальної осифікації), деформаціями і мязовими контрактурами. Найбільш тяжко уражається кульшовий суглоб, де часто розвивається хронічний коксит, призводячи до тугорухомості суглоба і може завершитися анкілозуванням. Артрит колінного суглоба перебігає за типом хронічного гідрартрозу (із випотом слабкозапального характеру) і рідко закінчується кістковим анкілозом.
Яскравим клінічним проявом захворювання є ентезопатії місця прикріплення до пяткової кістки ахіллового сухожилля і підошвового апоневрозу. Виникає різкий біль у пятці, хворий не може на неї наступити. Відзначається припухлість у ділянці ахіллового сухожилля, болючість його при пальпації.
Таблиця 5.16.
Ураження внутрішніх органів.
Ураження систем і органів | Характерні ознаки
Ураження очей | Ірит, іридоцикліт, передній увеїт, епісклерит
Ураження серцево-судинної системи | Запалення висхідної частини дуги аорти (аортит), недостатність аортальних клапанів, перикардит, кардіомегалія, порушення провідності з розвитком повної AV блокади
Ураження легень | Двобічний прогресуючий фіброз верхівкових сегментів легень
УРАЖЕННЯ КІСТКОВОЇ СИСТЕМИ | Остеопороз (40-75%), остеопоротичні переломи кісток
Ураження нирок | Вторинний амілоїдоз, IgA-нефропатія
Ураження нервової системи | Синдром “кінського хвоста”, наслідки (мієлопатія) атланто-аксіального підвивиху, переломів С5-С6 хребців з розвитком параплегії.
Діагностика.
Таблиця 5.17.
Діагностичні критерії анкілозуючого спондилоартриту
Критерії | Клінічні | Рентгенологічні
Римські критерії, 1961 р. | 1. Біль і скутість в сакроілеальній ділянці, що триває не менше 3-х місяців і не зменшується у спокої.
2. Біль і скутість у грудному відділі хребта.
3. Обмеження рухомості у поперековому відділі хребта.
4. Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки .
5. Ірит під час обстеження або в анамнезі. |
Двобічний сакроілеїт
Нью-Йоркські, критерії 1966 р. | 1.
Обмеження рухів у поперековому відділі хребта у всіх площинах.
2.
Біль у сакроілеальному зєднанні, у поперековому відділі хребта.
3.
Обмеження дихальної екскурсії до 2,5 см або менше на рівні IV міжреберя. |
1.Двобічний сакроілеїт ІІІ-IV стадій.
2. Однобічний сакроілеїт ІІІ-IV стадій або двобічний сакроілеїт ІІ стадії.
Модифіковані Нью-Йоркські критерії, 1968р. | 1.
Біль у крижах 3 місяці, що зменшується при фізичних вправах, у спокої – постійна.
2.
Обмеження рухомості поперекового відділу хребта в сагітальній і фронтальній площинах.
3.
Зменшення екскурсії грудної клітки щодо норми, відповідної віку і статі. | 1.Двобічний сакроілеїт ІІ- IV стадії чи однобічний сакроілеїт ІІІ-IV стадії.
Вірогідний діагноз АС встановлюється (діагностичне правило):
Римські критерії: за наявності двобічного сакроілеїту і одного з клінічних критеріїв або за наявності чотирьох клінічних критеріїв із пяти.
Нью-Йоркські критерії: а) сакроілеїт ІІІ-IV стадії і один клінічний критерій; б) двобічний сакроілеїт ІІ стадії або однобічний сакроілеїт ІІІ-IV стадії з одним першим критерієм або одночасно з двома достовірними критеріями 2 і 3.
Модифіковані Нью-Йоркські критерії: а) наявність однобічного сакроілеїту ІІІ-IV стадії або двобічного сакроілеїту ІІ- IV стадії і одного з клінічних критеріїв.
У клініці для підтвердження діагнозу сакроілеїту використовують спеціальні проби і прийоми, які сумарно дозволяють дійти обгрунтованого висновку:
1.
При активному сакроілеїті енергійне натискування на крижі хворого, що лежить на животі, викликає сильний локалізований біль у сакроілеальному суглобі. Цю ділянку легко знайти, оскільки в місці проекції з’єднання видно дві заглибинки (ямки), розташовані нижче попереку.
2.
Симптом Меннеля І: якщо хворому, що лежить на спині, стиснути таз, ніби наближаючи крила клубової кістки одне до одного, то пацієнт вказує на біль у ділянці крижово-клубового з’єднання.
3.
Симптом Меннеля ІІ: хворий лежить на животі, а лікар однією рукою фіксує таз, а іншою піднімає зігнуту в колінному суглобі ногу. Біль виникає на боці ураження в ділянці сакроілеального з’єднання.
4.
Симптом Кушелевського І: хворий лежить на твердій основі. Лікар спереду різко натискує на передні гребні клубових кісток (spina ilіaca anterior superior). За наявності запальних змін у сакроілеальному з’єднанні виникає біль у ділянці криж.
5.
Симптом Кушелевського ІІ: Симптом тазової компресії. У положенні хворого на боці проводиться стискування таза, що викликає біль у сакроілеальному з’єднанні
6.
Симптом Кушелевського ІІІ: хворий лежить на спині, одна нога зігнута в колінному суглобі, п’ятка знаходиться на коліні іншої ноги. Тиск вниз на зігнуте коліно із приведенням стегна у положення згинання, відведення і зовнішньої ротації (flexio, abduction, external rotation – FABER) повинно викликати біль у ділянці сакроілеального з’єднання на протилежному боці. За кордоном цей симптом називають ще симптомом Патрика.
7.
Симптом Макарова І: виникнення больового синдрому при поколочуванні діагностичним молоточком у ділянці крижово-клубового з’єднання.
8. Симптом Макарова ІІ: хворий лежить на спині, лікар захоплює його ноги вище гомілковоступеневого суглоба, заставляє розслабити м’язи ніг, а потім різким рухом розсуває і зближає кінцівки. Характерна поява больового синдрому у ділянці сакроілеального з’єднання.
9. Симптом Геслена: у положенні лежачи на спині одна нога хворого звисає з ліжка, іншу ногу хворий приводить до грудної клітки. Цей прийом повинен викликати біль у ділянці сакроілеального з’єднання на боці звисаючої ноги у разі ураження.
Рентгенографія.
Найбільш ранні зміни виявляються у крижово-здухвинних зєднаннях, де виявляються ознаки сакроілеїту. Виділяють наступні стадії сакроілеїту за Кellegren (1965):
1 ст. – розширення суглобової щілини внаслідок помірного остеопорозу,вогнищевий субхондральний остеосклероз.
2 ст. – звуження й нечіткість контурів суглобової щілини,узурації, остеосклероз, частковий анкілоз.
3 ст. – повний кістковий анкілоз.
Основні рентгенологічні симптоми при АС:
1. ознаки двобічного сакроілеїту: нечіткість кісткових країв, що утворюють суглоб, суглобова щілина здається більш широкою. Пізніше виникають крайові ерозії, розвивається періартикулярний склероз та анкілоз.
2. утворення синдесмофітів (кісткових мостиків) між прилеглими хребцями внаслідок оссифікації периферичних відділів міжхребцевих дисків. При поширенні утворення синдесмофітів з’являється симптом “бамбукової палки”.
3. передній спондиліт (квадратні хребці) – оссифікація передньої повздовжньої звязки із зниканням нормальної увігнутості хребців.
4. зміни на рентгенограмах периферичних суглобів нагадують ревматоїдний артрит, проте ерозії виражені менше, поєднуються з краєвим періоститом у вигляді вузликів, остеопороз виражений незначно.
5. інші рентгенологічні ознаки: ерозії, склерозування, анкілоз лобкового симфізу, грудинно-реберних, грудинно-ключичних з’єднань, періостальні кісткові розростання, ерозії п’яткової кістки, ерозивний артрит здебільшого з локалізацією у суглобах ступень.
Лабораторні дані:
1. збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, гіпохромна анемія.
2. підвищення вмісту серомукоїду, сіалової кислоти, С-РБ, гаптоглобуліну, Ь2 і г –глобулінів відповідно до ступеня активності процесу.
3. Відємна реакція на наявність ревматоїдного фактору.
4. виявлення НLA B27.
5. при ураженні нирок – протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія, ізостенурія.
Лікування. Провідне місце в терапії АС займає кінезотерапія – терапія рухами, спрямованими на збереження рухомості хребта, його розвантаження, активації діафрагмального дихання. Лікувальна фізкультура повинна проводитися обережно, поступово збільшуючи обєм навантажень, бажано 3-4 рази на день. Необхідно навчати хворих методиці релаксації.Проводять ретельний пошук вогнищ інфекції і їх санацію.
Актуальна терапія АС спрямована на зменшення больового синдрому і запальних явищ у хребті і суглобах.
Застосування нестероїдних протизапальних препаратів.
Препаратами вибору постають похідні піразолонового ряду (фенілбутазон, оксифенілбутазон, азапропазон, фенпропазон). Створені комбіновані препарати на основі фенілбутазону: реопірин (фенілбутазон 750 + амінофеназон 750), пірабутол (фенілбутазон 125 + амінофеназон 125), амбене (фенілбутазон+дексаметазон). Ефективність фенилбутазону (бутадіону) доказує діагноз АС. У хворих на АС бутадіон спочатку застосовується у максимальних дозах – 600 мг/добу до зняття больового синдрому і скутості в хребті, у подальшому дозу зменшують до 450-300-200 мг/добу. Високою ефективністю володіє також перклюзон (клофезон – еквімолярне зєднання клофексаміду і фенілбутазону). Однак тривале застосування бутадіону асоціюється з широким спектром ускладнень, передусім з боку шлунково-кишкового тракту і системи крові, тому для постійної терапії використовують індометацин або диклофенак. У даний час фенілбутазон і препарати на його основі заборонені до клінічного застосування Державним фармакологічним центром України. Індометацин (метиндол) по 25 мг 4 – 6 разів на день, ретардні форми індометацину (по 75 мг 2 рази на день), диклофенак – по 100-150 мг/добу.
Для лікування ентезопатій, артритів крупних суглобів використовують локальну глюкокортикоїдну терапію – внутрісуглобове чи періартикулярне введення глюкокортикоїдів (дипроспан, метипред, флостерон, кеналог, аристопан). Курс лікування внутрісуглобовими інєкціями становить 3-6 введень з інтервалом 7-10-15 днів, для похідних бетаметазону – 1-1,5 місяці. Доза глюкокортикоїдів залежить від величини суглобів. Так, в колінний суглоб вводять 20-40 мг метипреду, 20-40 мг кеналогу; періартикулярно у разі ентезопатій – по 5-10 мг.
Показами до системного застосування глюкокортикоїдів є:
- висока активність недуги; вісцерити; наявність іриту; відсутність ефекту від НСПЗП;
Застосовують преднізолон (15 – 20 – 30 мг) впродовж 2-3 тижнів з поступовим сходинчастим зменшенням дози.
Базова терапія спрямована на зменшення проявів імунокомплексного