Рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту (Е. Каvenoki-Mince, 1987).

І крупні кісти (тофуси) в субхондральній кістці і у більш глибоких шарах, іноді ущільнення мяких тканин,

II крупні кісти біля суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях, постійне ущільненя білясуглобових мяких тканин, іноді з кальцифікатами.

III великі ерозії не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення мяких тканин з відкладенням вапна.

Дослідження синовіальної рідини.

Колір прозорий, вязкість не змінена, число лейкоцитів - 1-15 х 109 /л, гранулоцитів - 25-75%. Мікроскопічно визначаються криста-ли уратів.

Лабораторні показники.

1) Підвищення вмісту сечової кислоти в крові у чоловіків більше 0,42 ммоль/л та у жінок більше 0,36 ммоль/л.

2) У період гострого подагричного артриту визначається ней-трофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Підвищення вмісту сіалової кислоти, серомукоїду, С-реактивного білка 2- та -глобулінів, фібрину.

Лікування. Завдання лікування подагри:

1) зняття гострого приступу;

2) міжприступна терапія, спрямована на усунення гіперурикемії, попередження відкладення уратів у тканинах і розсмоктування тофусів.

І. Зняття гострого приступу.

1) Колхіцин препарат, що отримують із лугового шафрану. Механізм дії полягає, головним чином, в його пригнічуючому вплив на фун-кцію поліморфноядерних лейкоцитів міграцію та фагоцитоз крис-талів уратів. Він є потужним інгібітором фосфатази і гальмує процеси ділення клітин. Прийом починають при перших ознаках артриту, краще при появі перших продромальних явищ. Препарат вводять по 1 мг через кожні 2 години чи по 0,5 мг кожну годину до повного зняття нападу (максимально 4-5 мг/добу). На 2-й і 3-й день дозу зменшують на 1 і 1,5 г/добу; на 4-й і 5-й день - на 2 і 2,5 мг/добу відповідно. Після припинення приступу колхіцинотерапія продовжують ще 2-3 дні.

2) Нестероїдні протизапальні препарати постають альтернативою колхіцину. Частіше за інші застосовують метиндол, вольтарен, бу-тадіон.

Метиндол перша разова доза препарату складає 75 мг, після чого метиндол призначають по 5 мг кожні 6 годин до помітного клінічно-го покращання. Далі препарат прзиначають по 50 мг 3 рази на добу.

Вольтарен в першу добу призначають по 50 мг 4 рази на день, у наступні по 50 мг 3 рази.

Бутадіон добова доза 600-900 мг (по 0,15 мг 4-6 разів). Після зменшення болевого синдрому доза знижується до 450 мг.

Усі НПЗП потрібно відміняти поступово і давати ще 2-4 дні після повного зняття приступу.

II. Лікування у міжприступний період (базове лікування).

1) Дієта. Стіл № 6 за Певзнером (молочно-рослинна дієта). Згідно із рекомендаціями Ш.Шуцяну (1983) з раціону слід виключити продукти, що вміщують 150 мг пуринів і більше на 100г: міцні мясні екстракти та супи, мясо молодих тварин (молода телятина, баранина), яловичі нирки, печінка, легені, мозги, сардини, оселедець, скумбрія, рибну уху; обмежити кількість продуктів, у якіх вміщується 50-100 мг пуринів на 100 г: яловичи-ну, мясо птахів, горох, квасолю, бобові, баклажани, ревень, кольорову капусту, ре-дис, шпінат. Обовязковою вимогою антиподагричної дієти є обмеження жирів та категорична відмова від спиртних напоєв, оскільки алкоголь значно пригнічує екскрецію сечової кислоти нирками, сприяючи гіперурикемії.

2) Встановлено, що низький діурез (1400мл на добу та менше) приз-водить до різкого падіння ниркової екскреції уратів. Тому хворому на подагру важливо забезпечити великий обєм сечовиділення за рахунок значного, бажано лужного пиття до 2-2,5 л/ день (за умов відсутності захворювань серцево-судинної системи). Можна вживати фркутові і ягідні напої, лужні мінеральні води (“Боржомі”, “Есентукі” тощо).

3) Обовязковою умовою лікування є зниження надмірної ваги, тіла, оскільки огрядність супроводжується підвищеним утворенням уратів і зменшення їх.виділення нирками.

Гіпоурикемічні засоби – видялються дві групи препаратів: урикодепресанти – препарати, що знгижують синтез сечевої кислоти (алопуринол, мілурит; тіопуринол, гепатокаталаза, оротова кислота), та урикозуричні засоби, які збільшують екскрецію уратів (етамід, кетазон, антуран, бенемід).

Алопуринол - механізм дії полягає у гальмуванні ферменту ксанти-ноксидази і гальмує утворення пуринів. Призначають препарат по 300 мг на добу (можливо за один прийом) після їди. Через 2-3 тиж-ня відповідно до темпів зниження концентрації сечової кислоти в крові дозу алопуринолу зменшують до 200 мг на добу. При стійкій нормалізації урикемії через 4-6 місяців переходять на підтримую-че лікування по 100 мг/добу постійно, Зменшення інтенсивності та частоти гострих нападів артриту, розмягчення і розсмокування тофусів спостеріагється у більшості хворих при безперервному засто-сування алопуринолу впродовж 6-12 місяців.

Бенемід (пробенецид) - призначають у дозі 2,0 г/добу.

Антуран - добова доза 600 мг/добу.

Етамід - застосовують по 0,7г 3-4 рази на день циклами по 7-10 днів (2 цикла з тижневими перервами). Недоліком усіх урикозуричних засобів є те, що при збільшенні виділення сечової кислоти нирками, вони тим самим сприяють осад-женню її у сечових шляхах, викликаючи напади ниркової коліки, го-ловним чином у хворих, що страждають на сечокамяну хворобу.

Вибір медикаментів для тривалого лікування подагри залежить від типу хвороби. Так, при метаболічному типі гіперурикенії з ви-соким рівнем сечової кислоти в крові та при доброму ї: виведення з сечею слід призначати урикодеіпресивні засоби. Урикозуричні пре-парати у цьому випадку не показані, їх необхідно призначати при недостатньому виведенні уратів з сечею - менше ніж 3,56 ммоль/до-бу (нирковий тип урикемії) і лише тим хворим, у яких відсутні ниркова недостатність та нефролітіаз. За наявності цієї патології призначають лише урикодепресанти. Застосування антипо-дагричних засобів повинно продовжуватися протягом року, після чо-го можна зробити перерву на 2 місяці чи призначити інший препарат.

При хронічному подагричному артриті показані фізіо- та бальнеопроцедури розсмоктуючої і знеболюючої дії, фонофорез гідрокортизону, діатермія, діадинамічні токи, грязеві та парафінові аплікації, радонові чи сірководневі ванни. Показані курорти з сірководневими виннами і радоновими джерелами.

Прогноз. У частини хворих при добрій екскреції уратів нирками подагра перебігає легко – без артропатії, утворення тофусів, без ураження нирок. У важких випадках (при масивних тофусах, ерозивно-деструктивному поліартриті, розвитку подагричної нирки, вираженого атеросклерозу) впродовж декількох років наступає інвалідизація хворого. У більшості випадків прогноз визначається прогресування ниркової патології. Прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з артеріальною гіпертензією і цуровим діабетом, є найбільш прогностичне несприятливим фактором.

Профілактика.

1.

2.

3.

4.

5.