живіт”. Різке напруження м'язів передньої черевної стінки спостерігається в 95-98% хворих із перфоративною виразкою і поєднується з різко позитивними симптомами подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Роздольського).
При перкусії замість звичайного притуплення над ділянкою печінки виявляють зменшення печінкової тупості або її зникнення (позитивний симптом Спіжарного, який виявляється в 65-70% хворих). У зв'язку з наявністю вільної рідини в черевній порожнині можна виявити притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота (симптом де Кервена).
При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється різка болючість, нависання передньої стінки прямої кишки (симптом Куленкампфа), при вагінальному обстеженні – різка болючість заднього склепіння піхви (симптом Промтова).
Фактори, які визначають клініку гастродуоденальних перфоративних виразок:
. Стадія клінічного перебігу (шоку, уявного благополуччя, перитоніту).
. Захисні особливості організму при перфорації (прикрита перфорація, атипові перфорації).
. Поєднання перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби.
До основних симптомів належать:
. Раптове виникнення різкого болю у верхньому відділі живота (багнетоподібний біль).
. Наявність типового виразкового анамнезу або невизначених шлункових скарг (85-90% хворих).
. “Дошкоподібне” напруження передньої черевної стінки.
Ці симптоми об’єднуються в тріаду Мондора.
Другорядні симптоми характеризуються:
. Загальними порушеннями: утруднене дихання, брадикардія з переходом в тахікардію, зниження артеріального тиску.
. Функціональними порушеннями: одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка випороженнь.
. Об’єктивними змінами, які виявляються при обстеженні хворого:
.1. Вимушене положення тіла з приведеними до живота ногами.
.2. Блідість шкірних покривів.
.3. Холодний липкий піт.
.4. Патогномонічні симптоми:
а) симптом Щоткіна-Блюмберга;
б) гіперестезія шкіри живота;
в) зникнення або зменшення печінкової тупості (симптоми Спіжарного, Жобера)(рис.51);
г) підтягування яєчок до зовнішнього отвору пахового каналу (симптом Бернштейна);
д) “симптом плеску”, який виявляється при перкусії епігастральної ділянки;
з) відчуття при пальпації поштовху газів, які проникають через перфоративний отвір (симптом Юдіна);
ж) шум тертя діафрагми, який виникає при скупченні шлункового вмісту між діафрагмою і роздутим шлунком (симптом Бруннера);
з) тріада Гюстена: приведення серцевих тонів до пупка, перітонеальне тертя, яке нагадує шум тертя плеври в ділянці краю реберної дуги, металічний шум, який виникає на вдиху і пов'язаний з наявністю вільного газу, що виходить через перфоративний отвір.
При цьому для першого періоду характерні:
) сильний раптовий біль у верхньому відділі живота;
) важкий загальний стан хворого (шок, колапс);
) часте поверхневе дихання;
) блювання;
) нормальна або понижена температура при картині розлитого гострого перитоніту.
У період уявного благополуччя, незважаючи на зменшення болю, поліпшення загального стану і гемодинамічних показників, деяку стертість клінічної картини, злишається ряд важливих симптомів, які вказують на прогресевання запалення в черевній порожнині:
. напруження передньої черевної стінки;
. різка болючість при пальпації;
. зникнення печінкової тупості;
. наявність вільної рідини в животі;
. виражені перитонеальні симптоми.
У період прогресуючого перитоніту спостерігають:
. погіршання стану хворого;
. почастішання блювання;
. обличчя Гіппократа;
. здуття живота, інколи послаблення м’язового захисту;
. різко виражені перитонеальні симптоми;
. частий пульс, зниження артеріального тиску;
. підвищення температури;
. високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво.
Прикрита перфорація виразок зустрічається в 5-8% випадків, коли перфоративний отвір невеликих розмірів і в шлунку мало вмісту в момент перфорації, при благоприємному взаєморозташуванні сусідніх органів, яке сприяє швидкому прикриттю перфоративного отвору сальником, фібрином, печінкою.
У клінічній картині прикритої перфорації за протіканням розрізнюють дві стадіі:
. Стадія перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в даний період нічим не відрізняється від типової перфорації.
. Стадія зменшення клінічних симптомів, при якій перфоративний отвір прикривається, і вміст шлунка або дванадцятипалої кишки більше не виливається в черевну порожнину. Клінічний перебіг перфорації ніби зупиняється: стихає біль, покращується загальний стан, зменшується напруження м'язів. Але і в цій фазі залишається ряд симптомів, які вказують на перфорацію виразки: різного ступеня напруження м’язів в епігастрії або правому підребер’ї (симптом Ратнера-Вікера), біль при пальпації, перитонеальні симптоми, прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, субфебрильна температура.
Якщо прикриття перфоративного отвору настало відразу після перфорації і в черевну порожнину потрапило мало вмісту, то наслідок перфорації може бути сприятливим при відповідному лікуванні. Але у більшості хворих прикриття буває нестійким, прикриваючий орган відходить від отвору, і шлунково-дуоденальний вміст знову надходить у черевну порожнину, що має назву “двомоментної перфорації”. У частини хворих навіть при стійкому прикритті перфоративного отвору нерідко прогресує перитоніт або утворюються підпечінкові, піддіафрагмальні абсцеси, при яких важкість, складність і ризик операції не менший, ніж при перфоративній виразці.
Атипові перфорації виразок спостерігаються при високих перфораціях шлунка, при перфорації задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, при вираженому спайковому процесі у верхньому поверсі черевної порожнини.
При перфорації задньої стінки шлунка, коли вміст його виходить в сальникову сумку, а потім поступово через отвір Вінслова в черевну порожнину, а також при перфорації виразок дванадцятипалої кишки в заочеревинний простір можуть бути відсутні основні симптоми перфорації – гострий початок з болю у животі, “дошкоподібне” напруження м'язів, швидкий розвиток перитоніту. В окремих випадках при перфорації виразок кардїі може відмічатись підшкірна емфізема в надключичній ділянці зліва (симптом Подлага), при перфорації виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки - підшкірна емфізема в ділянці пупка (симптом Вігіацо).
Атипово перебігають також виразки при перфорації у хворих із вираженим спайковим процесом у верхньому поверсі черевної порожнини, що зустрічається при повторних перфораціях виразок, при перфорації пептичних виразок анастомозу або після
|