Проривна виразка - інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст в таких в�...

Реферат - Проривна виразка

інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст в таких випадках потрапляє в обмежений зрощеннями простір, і клініка перфорації буває мало вираженою.
   Атипові перфорації можуть спостерігатись у осіб похилого віку при зниженні реактивності організму. Внаслідок переваги процесів гальмування в корі головного мозку над процесами збудження, в’ялості м’язів передньої черевної стінки, зниження реактивності організму захворювання перебігає без вираженої загальної і місцевої реакції. Напруження м’язів, біль при пальпації виражені слабо. Швидко наростають явища перитоніту, парезу кишечника, зміни зі сторони серцево-судинної, дихальної системи, печінки, нирок. Запізніле лікування при цьому проводиться на фоні розлитого перитоніту, з усіма його наслідками.
   Поєднання перфорації з кровотечею зустрічається рідко. При цьому перфорація і кровотеча можуть настати одночасно, виразка може перфорувати на фоні кровотечі або навпаки.
   При поєднанні цих двох важких ускладнень виразкової хвороби, особливо, коли перфорація настала на фоні кровотечі, у ослабленого, знекровленого хворого клініка перфоративної виразки завжди атипова. Менше виражений больовий синдром і перитонеальні симптоми, може бути відсутнє напруження м’язів. Перфорація таких виразок частіше діагностується пізно, ризик операції значно збільшується, післяопераційна летальність в декілька разів вища (20-25%), ніж при перфоративній або тільки кровоточивій виразці.
   Утруднення в діагностиці перфоративних виразок виникають при безсимптомному перебізі виразкової хвороби (німі виразки). В даному випадку діагноз встановлюється на основі гострого початку захворювання і наявних клінічних симптомів.
   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
   Лабораторні методи дослідження при перфоративній виразці не виявляють характерних змін у крові та сечі. Тільки при розвитку перитоніту з’являється гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво.
   Немає необхідності нераціонально розширювати показання до застосування інструментальних методів діагностики, що потребує додаткового часу і може погіршити стан хворого, в зв'язку з чим етапність інструментального дослідження наступна:
   . Оглядова рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини (піддіафрагмальні простори). Пневмоперитонеум виявляється в 42-80% випадків (симптом Жобера) (рис.51). Вільний газ під діафрагмою може симулювати інтерпозиція товстої кишки, характерна для гострого панкреатиту (симптом Хелатіді). Для виключення помилки слід змінити положення хворого. При наявності вільного газу під діафрагмою після зміни положення хворого смужка газу зміщується, що не спостерігається при інтерпозиції кишки.
   . Пневмогастрографія і пневмогастроманометрія. Метод включає введення в шлунок через зонд 400-500 мл кисню і вимірювання внутрішньошлункового тиску з наступним відсмоктуванням кисню. При цьому можливий пневмоперитонеум у піддіафрагмальному просторі.
   . Фіброгастродуоденоскопія. Дозволяє виявити виразку, інколи перфоративний отвір у ній. Після цього обстеження при рентгенографії завжди виявляється вільний газ у черевній порожнині.
   . Контрастна гастрографія проводиться шляхом введення в шлунок 40-60 мл водорозчинного контрасту (кардіотраст, урографія). Після цього проводиться поліпозиційне обстеження на правому і лівому боці. При перфоративних виразках шлунка контрастна речовина затікає під печінку і в правий боковий канал живота. Перспективнішим методом є метод подвійного контрастування. Для цього після відсмоктування шлункового вмісту в шлунок вводять 400-600 мл повітря і 40-80 мл контрастної речовини.
   . Лапароцентез. Під місцевою анестезією проводиться абдомінальна пункція по середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка під кутом 400 в напрямку до правого підребер’я з допомогою троакара. Після видалення стилета в гільзу вводиться поліхлорвінілова трубка, з якої аспірується ексудат. Виконується діагностична проба І.І. Неймарка. До 2-3 крапель ексудату додають 4-5 крапель 10% розчину йоду. Якщо в рідині є домішки шлункового вмісту, то під дією йоду він стає брудно-синім (наявність крохмалю).
   . Лапароскопія. Загальним у лапароскопічній картині перфоративної виразки є зміни звичайного співідношення органів в зоні перфорації. Над ділянкою перфорації на передній стінці розташовується частина інфільтратованого сальника, який легко зміщується, відкриваючи перфоративний отвір. При цьому в черевній порожнині з’являється велика кількість мутної рідини слизоподібного характеру, яка стає світлішою в міру віддалення від місця перфорації.
   Диференційний діагноз
   Диференційна діагностика перфоративних виразок проводиться (табл.3):
   . Із захворюваннями шлунка (загострення виразкової хвороби шлунка, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка).
   . Із захворюваннями жовчного міхура, підшлункової залози (гострий холецистит, печінкова коліка, гострий панкреатит).
   . Із захворюваннями кишечника (гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність).
   . Із захворюваннями серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевної аорти, інфаркт міокарда).
   . Із захворюваннями дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит).
   . Із захворюваннями нирок (ниркова коліка).

Таблиця 3. Основні ознаки гострих захворювань черевної порожнини.

Іррадіація болю | в надпліччя (френікус- симптом)

Сторінки: 1 2 3 4 5 6 7