Реферат - Проривна виразка
12

лікування перфоративних виразок проводиться під ендотрахеальним наркозом.
   Хірургічний доступ – верхньо-серединна лапаротомія. Якщо в черевній порожнині є вільний газ, він піднімає очеревину у вигляді вітрила. В момент розкриття черевної порожнини з характерним шипінням може виділятись невелика кількість повітря. В черевній порожнині виявляють мутну рідину з домішками слизу, жовчі, їжі.
   При ревізії необхідно пам’ятати про:
   . можливість перфорації двох виразок (шлунка та ДПК);
   . поєднання перфорації та кровотечі;
   . перфорацію в сальникову сумку;
   . прикриту перфорацію;
   . перфорацію в поочеревинний простір.
   При сумнівах щодо наявності вмісту шлунка чи дванадцятипалої кишки в вільній черевній порожнині слід провести діагностичну пробу І.І. Неймарка.
   Об’єм оперативного втручання залежить від:
   . етіології виразки;
   . діаметра перфоративного отвору;
   . локалізації виразки;
   . виду і поширення перитоніту;
   . віку і стану хворого;
   . кваліфікації хірурга;
   Всі операції при перфоративній виразці поділяються на радикальні і паліативні.
   Паліативні операції:
   І Вшивання перфоративної виразки (Микулич,1880) проводиться:
   . у людей похилого віку з вираженою супровідною патологією;
   . у хворих з підвищеним ризиком операції;
   . при розлитому гнійному перитоніті;
   . при перфорації гострих стресових і ювенільних виразок;
   . якщо хірург не володіє іншими методами оперативних втручань або немає умов для їх виконання. (рис.52)
   ІІ Тампонада сальником на ніжці проводиться при неможливості вшивання перфоративної виразки (операція Оппеля (1896), Полікарпова (1927))(рис.53)(рис.54)(рис.55).
   Радикальні операції:
   І. Резекція шлунка проводиться:
   . якщо з моменту перфорації пройшло не більше 6 год;
   . у хворих віком до 60 років при відсутності важких супровідних захворювань;
   . при перфорації хронічних кальозних виразок шлунка;
   . при повторних перфораціях в поєднанні із стенозом;
   . кровотечах.
   Хірург повинен бути підготовлений до резекції шлунка і умови повинні дозволяти її проведення.
   ІІ. Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при:
   . перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса;
   . відсутності поширених форм перитоніту;
   . необхідного швидкого завершення операції.
   ІІІ. СПВ + висічення виразки + пілоропластика проводиться при:
   . виразках ДПК з наявністю перипроцесу, дуоденостазу;
   . збереженні моторно-евакуаторної функції шлунка;
   . відсутності гнійних форм перитоніту;
   . у хворих молодого віку.
   Схеми вищевказаних операцій подані в попередньому розділі.
   Важливим етапом операції є санація черевної порожнини. Необхідно повністю видалити шлунково-дуоденальний вміст і ексудат, особливо з піддіафрагмальних просторів, бокових каналів, малого таза. При розлитому перитоніті показаний лаваж черевної порожнини, її дренування, назогастральна інтубація кишечника. В окремих важких випадках перитоніту проводиться програмована лапаростомія.
   Після закінчення операції черевна порожнина дренується силіконовими трубками (у верхніх відділах – піддіафрагмальні простори та підпечінковий простір, в нижніх – порожнина малого таза, ліва здухвинна ділянка) для можливого відтоку ексудату, введення антибіотиків протягом 4-6 діб після операції. Лапаротомна рана при цьому зашивається пошарово.
   В післяопераційному періоді основні заходи, в першу чергу, повинні бути спрямовані на:
   . боротьбу з перитонітом;
   . профілактику гнійно-запальних ускладнень;
   . лікування виразкової хвороби.
   Хворим проводиться декомпресія шлунка (назогастральна декомпресія тонкого кишечника) до відновлення перистальтики і пасажу кишкового вмісту. При гнійному розлитому перитоніті застосовують постійне або фракційне промивання черевної зарожнини, програмовану лапаростомію. Внутрішньовенно, внутрішньом'язово, внутрішньоочеревинно вводять антибіотики широкого спектра дії (левоміцетин, канаміцин, гентаміцин), 10% розчин діоксидину, метражил, норсульфазол, бісептол. Для зняття інтоксикації застосовують введення гемодезу 200-400 мл, гемосорбцію, лімфорсорбцію. Для регуляції водно-сольового, білкового, вуглеводного, жирового і вітамінного обміну переливають кров, плазму, білкові препарати, жирові емульсії, глюкозу, хлорид натрію, розчин Рінгер-Локка, комплекс вітамінів групи В, С. За показаннями застосовують серцево-судинні засоби, проводять профілактику легеневих ускладнень (дихальна лікувальна гімнастика, гірчичники на грудну клітку, содові інгаляції внутрішньоорганний електрофорез). Обов'язкова активна курація хворих, яка включає дихальну та лікувальну гімнастику, раннє вставання і раннє повноцінне харчування. Під нею розуміють активну поведінку хворого в ліжку зразу після оперативного втручання: вільно згинати та розгинати кінцівки, повертатися в ліжку, глибоко дихати, відкашлювати харкотиння, вставати на наступного дня після операції. Для профілактики утворення піддіафрагмального та підпечінкового абсцесу в випадку накопичення ексудату хворий знаходиться в положенні Федорова-Фоулера (з припіднятим головним кінцем ліжка). Для профілактики тромбоемболічних ускладнень хворому проводиться бинтування нижніх кінцівок, особливо при варикозному розширенні вен, кардіосклерозі, підшкірне введення гепарину по 2500 Од 4 рази на добу.
   Боротьба з парезом кишечника у таких хворих розпочинається в ранньому післяопераційному періоді (введення 10% розчину хлориду натрію 40-60 мл, прозерину або пітуїтрину по 1-2 мл, очисні клізми, перидуральна блокада).
   Харчування хворих необхідно проводити з врахуванням загального стану і характеру проведеної операції. В неускладнених випадках пити можна дозволити з другого дня після операції (за добу - півсклянки води чайними ложками з інтервалами). Коли у хворого проводиться назогастральна або назоінтестинальна декомпресія шлунково-кишкового тракту, можна дозволити пити рідину в необмеженій кількості. При відсутності останніх на третю добу кількість рідини можна збільшити до 500 мл (вода, чай, бульйон). Починаючи з 4-ї доби, загальний об'єм рідкої їжі можна довести до 4-5 склянок на добу, які можна розділити на 8-10 прийомів. В меню можуть входити кисіль, сирі яйця, сметана, кисле молоко, слизові супи. З 5-го дня рідину дозволяють вживати в необмеженій кількості, додають манну кашу, протерті супи, сир. На 6-7 добу можна додати протерте м'ясо, а починаючи з 7-8 доби хворого переводять на противиразковий стіл №1 за Певзнером, але харчування повинно бути 5-6-разовим.
   Одночасно проводиться лікування виразкової хвороби, яке включає

---

Сторінки: 1 2 3 4 5 6 7