Кровоточива виразка
Кровотечі з виразок - важке ускладнення виразкової хвороби, яке зумовлене прогресуванням некробіотичних процесів у виразці і поступленням крові в шлунково кишковий тракт.
Частота кровотеч при виразковій хворобі досягає 22-28%, вони бувають переважно у хворих після 40 років. У жінок кровотечі з виразок зустрічаються вдвічі рідше, ніж у чоловіків.
Кровотечі з виразок шлунка трапляються частіше, ніж з виразок ДПК. Особливо часто кровоточать виразки малої кривизни шлунка та задньої стінки ДПК.
Етіологія і патогенез
Основною причиною виразкових кровотеч є загострення виразкової хвороби з прогресуванням некробіотичного процесу в ділянці виразки і поширенням його на навколишні тканини. Загострення патологічного процесу пов'язане з дією різних екзогенних та ендогенних факторів (психічна травма, порушення нейрогуморальної регуляції гастродуоденальної системи та ін.), які призводять до порушення трофіки тканини безпосередньо біля виразки, посилення запального процесу в цій ділянці, який поширюється на стінку судин, а також пептичної дії шлункового соку, посилення локального фібринолізу, виникнення гіпокоагуляції і підвищення фібринолітичної активності крові.
Джерелом кровотечі може бути артерія, вена або дрібні судини дна виразки.
Головними патогенетичними механізмами кровоточивості при виразковій хворобі є:
. Перманентна гіперемія всієї судинної системи шлунка, особливо поверхневих капілярів та вен, що призводить до гіпоксії і порушення судинно-тканинної проникності і в результаті - до масивного еритропедезу і геморагій.
. Різкий ступінь дистрофії поверхневих шарів слизової оболонки і зниження обміну нуклеїнових кислот, що призводить до утворення мікроерозій.
. Збільшення накопичення нейтральних мукополісахаридів, що вказує на розпад білково-вуглеводних сполук і збільшення судинної проникності.
. Порушення ритмів полімеризації і деполімеризації кислих мукополісахаридів у стінці судин, змінення проникності гематопаренхіматозних структур.
. Гіперпластично-дистрофічні процеси, перебудова і патологічна регенерація всієї гастральної системи залоз, які порушують секреторну діяльність шлунка і підтримують розширення судин і тканинну гіпоксію.
Кровотечу можуть супроводжувати наступні патогенетичні механізми:
. Гіповолемічний шок внаслідок зменшення ОЦК.
. Ниркова недостатність внаслідок зменшення фільтрації і гіпоксії паренхіми нирок.
. Печінкова недостатність у зв'язку з зменшенням печінкового кровотоку і гіпоксії.
. Кисневе голодування міокарда ішемія міокарда інфаркт міокарда.
. Гіпоксія мозку набряк мозку.
. Інтоксикація продуктами гідролізу білків крові, яка вилилася в кишечник.
Класифікація
Згідно з класифікацією О.О. Шалімова, В.Ф. Саєнко (1987р.), кровотечі поділяють на 3 ступені важкості крововтрати.
І ступінь - легкий, спостерігається при втраті до 20% ОЦК (до 1000 мл у хворого з вагою 70 кг).
ІІ ступінь - середньої важкості, зумовлений втратою від 20% до 30% ОЦК (до 1500 мл).
ІІІ ступінь - важкий, який відповідає втраті більше 1500 мл.
За тривалістю кровотечі поділяють на:
. Гострі.
. Хронічні.
За локалізацією - відповідно до локалізації виразок.
Клінічна симптоматика.
Клінічна картина кровотечі визначається ступенем крововтрати, тривалістю кровотечі, характером основного захворювання, віком хворого, наявністю супровідньої патології.
На фоні загострення виразкової хвороби (найчастіше) з'являється прогресуюча загальна слабість, головокружіння, запаморочення, інколи втрата свідомості, "мушки" перед очима, в подальшому - блювання кров'ю (haematemesis). Залежно від об'єму і часу кровотечі, блювання може бути "кавовою гущею", що пов'язано з утворенням солянокислого гематину в шлунку. "Кавова гуща" є найбільш характерним симптомом кровотечі, може бути одноразовою і повторною, що вказує на продовження кровотечі. При кровоточивій виразці шлунка блювання "кавовою гущею" спостерігається частіше, ніж при дуоденальній виразці.
Кровотечі інколи передує посилення болю і диспептичних явищ, які зникають після початку кровотечі (симптом Бергмана). У випадках гострої профузної кровотечі з блювотними масами виділяється малозмінена, часто із згустками кров, яка не подібна до "кавової гущі".
Іншою достовірною ознакою кровотечі є чорний дьогтеподібні випорожнення з неприємним запахом (melena). Утворення їх пов'язане з поступленням в просвіт кишечника крові, яка поступово розкладається, внаслідок чого утворюється сірчане залізо, що надає каловим масам чорного кольору. При профузних гострих дуоденальних кровотечах калові маси можуть бути темно-вишневого кольору, рідкої консистенції, що пов'язане з швидким просуванням крові по кишечнику. При помірних кровотечах калові маси оформлені, звичайної консистенції, чорного кольору. При кровоточивій дуоденальній виразці мелена зустрічається частіше, а наявність мелени як першої ознаки при шлунковій кровотечі свідчить про помірну інтенсивність кровотечі.
При огляді хворий блідий, переляк на обличчі, лежить переважно на спині, боячись порухатися, щоб не спровокувати кровотечу (блювання кров'ю), дихання часте. Обличчя хворого покрите холодним липким потом, що часто свідчить про продовження кровотечі. Блідість шкіри обличчя і видимих слизових оболонок, сухість у роті - постійні ознаки раннього постгеморагічного стану. Пульс частий, м'який, інколи ниткоподібний, в окремих випадках - аритмія. АТ понижений. Язик вологий, майже завжди обкладений білим нальотом, нерідко на ньому і яснах видно залишки блювотних мас. При огляді живіт запалий, часто помітна пульсація в епігастральній ділянці. Деколи на передній стінці живота визначаються пігментні плями як наслідок тривалого застосування грілок. При важких кровотечах живіт здутий внаслідок розпаду крові в кишечнику та інтоксикації. При аускультації живота у хворих з кровотечею визначається посилення перистальтичних шумів, що пов'язано з подразненням кишечника кров'ю.
Пальпація при кровотечах допустима тільки поверхнева, при ній визначається помірна болючість в проекції виразки. Глибока пальпація черевної стінки ризикована, тому що вона може спровокувати відрив тромба і кровотечу.
При перкусії визначається болючість в проекції виразки на передню черевну стінку (симптом Менделя).
Обов'язковим методом обстеження у хворих з шлунково-кишковими кровотечами є пальцеве ректальне дослідження. При проведенні його виявляються рідкі дьогтеподібні