Хронічні гепатити

Хронічні гепатити (ХГ) – найбільш поширені захворювання печінки, особливо у людей молодого, працездатного віку.

ХГ- це прогресуюче або ж стаціонарне ураження печінки, яке клінічно проявляється астеновегетативним, диспепсичним, холестатичним синдромом або їх поєднанням, без ознак портальної гіпертензії.

ХГ у більшості випадків є тією морфологічною базою, на якій в подальшому розвиваються цироз печінки та гепатоцелюлярний рак печінки.

В 1994 році в Лос-Анджелесі (США) розроблена нова класифікація ХГ, яка схвалена Всесвітнім Конгресом гастроентерологів і рекомендована до застосування.

В основі Лос-Анджелівської класифікації ХГ лежить розмежування процесу в першу чергу не за ступенем активності (ХАГ-хронічний активний гепатит, ХПГ-хронічний персистуючий гепатит), а за етіологічним чинником. У відповідності з цим виділяють наступні форми ХГ:

В класифікацію 1994 року не внесений “хронічний гепатит Д”, оскільки вірус був виявлений в 1995 році, вже після затвердження даної класифікації. Вважають, що вірусами В,С,Д,G не вичерпуються етіологічні чинники вірусного гепатиту, тому й існує окрема збірна нозологічна одиниця - “хронічний вірусний гепатит”.

Ураження печінки може бути обумовлено й іншими вірусами – цитомегаловірусами, Коксакі, Епштейна-Бара та іншими. Як хронічні розцінюються такі патологічні процеси в печінці, які тривають 6 місяців і довше. При цьому патогенез розвитку захворювання, особливості перебігу, лікування та виходів суттєво відрізняються в залежності від етіологічного чинника. З поданої класифікації випливає, що основними пошкоджувальними чинниками, які сприяють виникненню ХГ, є автоімунні процеси, віруси і медикаменти. В зв'язку з цим необхідно оцінити правомірність часто вживаного терміну “хронічний алкогольний гепатит” при оцінці стану печінки у алкоголіків. В таких випадках перевагу має термін “алкогольна хвороба печінки”, адже пошкодження печінки у таких осіб в більшості випадків має поєднаний характер - на орган впливають алкоголь, токсичні метаболіти, віруси і автоімунні процеси, що розвиваються на цьому фоні. Маркери вірусів В і С виявляються більш, як у половини пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, що пояснюється значним зниженням загальної реактивності у алкоголіків і сприятливими умовами для “закріплення” вірусу і його реплікації при проникненні в організм хворого. Медикаментозні ураження печінки є надзвичайно актуальною проблемою у зв'язку з великим числом людей, які споживають ліки, в тому числі і безконтрольно. Реалізуються такі пошкодження печінки знову ж таки через автоімунні механізми.

Автоімунні гепатити (АГ).

В Лос-Анжелівській класифікації АГ визначаються як “нерозрішений, переважно, перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобунемією і тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається імуносупресивній терапії”. Постановка такого діагнозу дуже складна, вона базується на дослідженні пунктата печінки і комплексі імунологічних досліджень.

Клініка.

Клінічна картина АГ складається з так званих печінкових і системних ознак. Печінковими ознаками АГ є жовтяниця і збільшення печінки. Системними ж ознаками АГ є болевий абдомінальний синдром, гарячка, спленомегалія з явищами гіперспленізму (цитопенія), лімфаденопатія, серозит, суглобовий, шкірний, м’язевий синдроми, ураження нирок, легень, серця, цукровий діабет. На АГ частіше хворіють жінки, вік може бути різний - від молодого (10-29 років) і літнього (41-50 років) до похилого (70-75 років).

Розрізняють декілька варіантів початку АГ :

Характеристика основних клітинних синдромів.

Жовтяниця. Епізоди жовтяниці на протязі захворювання спостерігаються часто, хоч і зустрічається ця ознака не у всіх хворих. Жовтяниця обумовлена порушенням екскреторної функції печінки і внутрішньопечінковим холестазом. Вона супроводжується впертим свербінням шкіри, появою ксантелазм і лабораторними ознаками холестазу (холестатична тріада: гіперхолестеринемія, пряма гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази). У деяких випадках жовтяниця носить гемолітичний характер (гемоліз настає внаслідок атаки аутоантитілами еритроцитів хворого). При цьому у крові зростає кількість непрямого білірубіну, з'являється ретикулоцитоз, знижується рівень гемоглобіну, падає осмотична резистентність еритроцитів.

Збільшення печінки – зустрічається у 85-90% хворих на АГ. Гепатомегалія відсутня, коли АГ трансформувався в макронодулярний цироз печінки.

Збільшення селезінки – вказує на генералізовану реакцію ретикулоендотеліальної системи, а в пізніх стадіях - й на портальну гіпертензію. Виражена спленомегалія є у випадках, коли АГ трансформувався в цироз печінки. Зустрічається у 50-75% хворих.

Лімфаденопатія – генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, зустрічається у 20% хворих. Зазвичай збільшуються шийні, підпахвинні, ліктьові і пахвинні вузли; вони не болючі, рухомі, м’які.

Гарячка – спостерігається у 40-86% хворих. Часом вона сягає 39-40 С і супроводжується зябкістю. Іноді вона може бути єдиною ознакою АГ, деколи ж передує жовтяниці, гепатомегалії і спленомегалії. Може тривати від 2 до 15-20 років і довше. Очевидно гарячка є наслідком розпаду печінкових клітин, вона ж є свідченням активності збудника.

Болевий абдомінальний синдром – спостерігається у 60% хворих, характеризується біллю у правому підребер'ї і надчерев'ї, рідше - болем без чіткої локалізації. Причинами болю є набряк та лімфоїдна інфільтрація печінки, перигепатит, застійний жовчний міхур, ураження підшлункової залози (інтерстиціальний продуктивний панкреатит). З останнім пов'язано також виникнення цукрового діабету.

Суглобовий синдром – зустрічається у 12-80% хворих, він передує появі симптомів ураження печінки від декількох місяців до декількох років. Для АГ характерно ураження великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, хребта. Рідше вражають ся дрібні суглоби. Часто поєднується з гарячкою, шкірним та м’язевим синдромами. Ураження суглобів різноманітні - від артралгій до ревматоїдного артриту.

Шкірний синдром  – зустрічається у