Діагностика

До відкриття гена НFЕ діагностика НГХ вимагала документування обтяженої спадковості за допомогою тестування антигенів HLA. Основні критерії перевантаження залізом були наступні:

III-IV ступінь фарбування на залізо біоптата печінки

Позитивна десфералова проба (після внутрім'язового введення 0,5-1,0 мл десферала хворий виділяє із сечею значно більш 2 мг заліза в добу)

Видалення з організму більш 5 мл заліза (за допомогою флеботомій) без ознак розвитку залізодефіциту.

Ґрунтуючись на даних генетичного тестування, діагностичний алгоритм в останні роки переглянутий. Найбільш доступний скринінговий тест - визначення індексу насичення трансферина (Tf%). Якщо Tf% більш 45%, то наступним етапом є цілком доступне генетичне тестування на наявність мутацій C282Y/H63D. Якщо обстежуваний гомозиготний носій C282Y або складний гетерозиготний носій C282Y/H63D, діагноз вважається встановленим, і для його верифікації пункціна біопсія печінки не потрібно.

Вторинні гемохроматозы

Стан характерний для ряду гематологічних захворювань (анемії на тлі перевантаження залізом, велика таласемія, хронічні гемолітичні анемії). Набуте перевантаження залізом властиве і для осіб із хронічними захворюваннями печінки (гепатит В, С, алкогольна хвороба печінки, неалкогольний стеатогепатит), а також з перенасиченням аліментарної природи і ряді інших станів.

У пацієнтів з важкими формами хронічної анемії серце страждає в результаті основного патологічного процесу, однак варто врахувати, що внаслідок масивних планових гемотрансфузій у хворих накопичується достатня кількість токсичного заліза, і тоді основною причиною їхньої смерті стає серцева недостатність або фатальні аритмії. Відкладення заліза у відділах і тканинах серця розподіляються по тім же принципі, що і при НГХ. Патофізіологія серцевої дисфункції в обох випадках однакова, хоча маються деякі особливості. Раніше висловлювалася точка зору про те, що саме масивні гемотранфузії в них приводять до кардіомегалії, однак заглибленими эхокардіографічними дослідженнями [16] було вірогідно показане, що поразка серця не зв'язане ні з гематологічними параметрами, ні з гемодинамічними навантаженням, а зв'язано з нагромадженням заліза. Причому ділянки ушкодження міокарда можна уже візуально побачити у хворих без клінічних і навіть эхокардіографічних ознак серцевої дисфункції. У пацієнтів з гомозиготної b-таласемією також на великому матеріалі було показано, що страждає в першу чергу діастолічна функція правого шлуночка [17]. Часто особливістю цих хворих є наявність рецидивуючого перикардиту. Крім того, існує думка, що, з'явившись у цього контингенту хворих, серцева недостатність частіше необоротна.

В осіб із захворюваннями печінки нагромадження заліза в серце теж має самостійне клінічне значення. Як підтвердження - факт про те, що при доборі пацієнтів для трансплантації печінки хворі навіть з початковими (інструментально виявленими) проявами кардіоміопатій попадають у групу високого ризику серцево-судинних ускладнень [18].

Лікування. Принципом патогенетичного підходу до лікування хворих з будь-якою формою гемохроматоза є обмеження надходження заліза, видалення його надлишку з організму і постійний моніторинг показників його обміну. Залізо попадає в організм із їжею у виді гемвмістимих білків, рослинних продуктів. Гемовим залізом особливо багата телятина, у меншому ступені - інші види м'яса і печінка. У рибі залізо у виді феритина і гемосидерина. Усмоктування заліза з продуктів рослинного походження утруднено. Відповідно, хворим з перевантаженням залізом повинні бути вироблені тверді дієтичні обмеження на продукти з високим вмістом заліза. Необхідно також відмовитися від вживання алкоголю. Вважається, що чорний чай (завдяки вмістові таніна) і соя можуть зв'язувати залізо в кишечнику і виводити його невеликі кількості.

Для хворих із НГХ найбільш ефективний спосіб виведення заліза - це повторні кровопускання (400-500 мол). Звичайно хворі із симптоматикою НГХ накопичують 20-50 мг заліза. За 4 сеанси флеботомиії виводиться близько 1 мг заліза. Регулярні флеботомії дозволяють вивести за 3 роки з організму до 20-30 мг заліза, що може сприяти регресові патологічних проявів захворювання. Лікувальні підходи до терапії серцевої недостатності і порушенням серцевого ритму принципових відмінностей від загальноприйнятих не мають. Однак пароксизмальні розлади серцевого ритму можуть бути резистентні до лідокаїну, прокаїнаміду, пропафенону і при цьому можуть ефективно усуватися і профилактизироваться амиодароном [19]. Нерідкі випадки, коли потрібна імплантація штучного водія серцевого ритму.

Препарати гідроксидесфероксаміна мають властивість видаляти залізо з тканин. Внутрімязево вводять, починаючи з 1 мг у добу протягом 2-3 тижнів, потім по 0,5 г у добу. Лікування можна проводити курсами по 2-3 місяця без перерви 3-4 рази в рік, протягом багатьох літ. При цьому способі віддаляється в середньому 15 мг заліза в добу. При терапії хелаторами заліза також можливий регрес клінічних проявів поразки серця в хворих гемохроматозом.

Плазмоферез і гемосорбція самостійного значення для терапії хворих гемохроматозом не мають.

При ранній діагностиці НГХ, на першому етапі проводяться лікувальні флеботомії 1-2 рази в тиждень з регулярною оцінкою рівня гемоглобіну, гематокрина крові і дослідженням рівня сироваткового феритина після видалення 1-2 мг заліза. Флеботомії продовжуються до зниження рівня сироваткового феритина 50 мкг/л. І в подальшому для підтримки рівня сироваткового феритина менш 50 мкг/л потрібно 2-4 процедури флеботомії в рік. З появою ознак анемії кровопускання проводять рідше.