3) вискоблювання слизової оболон-ки каналу шийки матки (ендоцерві-кальний кюретаж);

4) конусоподібної біопсії шийки матки.

Важливе значення для виявлення патологічних змін на шийці матки мають розширена кольпоскопія (цервікоскопія) за допомогою проби Шілера (визначення ділянок йоднегативного епітелія на шийці матки шляхом змазування її піхвової частини розчи-ном Люголя); проби з оцтовою кисло-тою. Перевагами кольпоскопії є мож-ливість ідентифікації зон зміненого епітелія, розмірів ураження, проведен-ня, у разі потреби, прицільної мультифокальної біопсії. Кольпоскопія реко-мендується в усіх випадках сумнівної щодо ЦІН цитологічної картини або виявлення атипових незапальних змін епітелію шийки матки.

До теперішнього часу в нашій країні користуються класифікаціями патологічних станів шийки матки, за-пропонованими Л. М. Василевською, І.А. Яковлевою, Б. Г. Кукуте та інши-ми авторами понад 20 років тому, тер-мінологія яких дещо відрізняється від прийнятої зараз у багатьох країнах світу. На думку провідних фахівців (В. М. Прилепська і співавт., 1998; Є. В. Коханевич і співавт., 1998), ство-рення єдиного інформаційного про-стору за сучасних умов спонукає до переходу на уніфіковану міжнародну кольпоскопічну термінологію, що була прийнята 1990 р. на 7-му Всесвітньому конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії у Римі.

Згідно з міжнародною кольпоскопічною термінологією, ознаками нор-мальної кольпоскопічної картини є:

1) оригінальний плоский (сквамозний) епітелій;

2) циліндричний епітелій;

3) нормальна зона перетворення (трансформації).

До патологічної кольпоскопічної картини як у зоні трансформації, так і за її межами (піхва, ектоцервікс) відносять такі зміни;

1) білий (ацетобілий) епітелій: а) плоский; б) мікрососочковий;

2) пунктація (ніжна і груба);

3) мозаїка (ніжна і груба);

4) лейкоплакія (тонка і товста);

5) йоднегативна зона;

6) атипові судини.

Виділяють інші види кольпоскопіч-ної картини:

1) підозра щодо інвазивної карцино-ми;

2) незадовільна кольпоскопія (межа епітелія різних видів не візуалізується, виражене запалення або атрофія;

3) мішана картина (не біла мікрососочкова поверхня, екзофітна кондило-ма, запалення, атрофія, виразка та ін.).

Розглянемо основні ознаки нор-мальної й патологічної кольпоскопіч-ної картини.

Оригінальний плоский (сквамозний) епітелій (squamos — лусочка, тобто епітелій, що відлущується) відповідає терміну "багатошаровий плоский епі-телій" (БПЕ) — тонкий, практично без-барвний, без судин, складається з чоти-рьох рядів клітин, вистилає піхву і піхво-ву частину шийки матки. Внаслідок об-робки оцтовою кислотою вся слизова оболонка є рівномірно блідою, а при забарвленні розчином Люголя рівно-мірно набуває темно-коричневого ко-льору. Судинний рисунок строми в нормі ніжний, з видовженими гілками у вигляді сітки, дерев із гілками, мітелок.

Циліндричний епітелій (ЦЕ) у нормі вистилає поверхню єндоцервіксу, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, які секретують слиз. Підчас кольпоскопії ЦЕ має виг-ляд червонуватої сосочкової поверхні, чіткіше виявляється після обробки розчином оцтової кислоти, а розчином Люголя практично не забарвлюється.

Нормальна зона перетворення (НЗП), або зона трансформації (3Т), виникає у процесі перекриття зони ЦЕ плоским епітелієм і локалізується в ділянці стику епітелію різних типів. У жінок репродуктивного віку в нормі цей стик розташовується в ділянці зовнішнього зіва.

Зона перетворення характеризуєть-ся наявністю метапластичного епіте-лію, відкритих і закритих ретенціиних, або паботових, кіст ендоцервікальних залоз, острівців ЦЕ, має нечіткі конту-ри (див. мал. 2, а).

Плоскоклітинна (сквамозна) метаплазія - це нормальний фізіологічний процес, при якому ЦЕ перекривається БПЕ, що залежить від різних чинників (гормональне стимулювання, рН піхво-вого середовища, інфекції та ш.). Метапластичний епітелій гістологічно є незрілим (не цілком диференційова-ним) плоским епітелієм, що покриває ЦЕ і клітини якого поступово дегене-рують. Кольпоскопічно виявляється тонкий епітелій у межах ЗТ, часом із відкритими і закритими ендоцервікальними залозами, нечіткими кон-турами, який слабко забарвлюється розчином Люголя (залежно від ступе-ня зрілості). Сквамозна метаплазія може обумовлювати наявність епіте-лію різних типів, тому в 90% випадків саме в ЗТ розвивається цервікальна неоплазія.

Відкриті залози (ВЗ). У циліндрич-ному епітелії каналу шийки матки немає справжніх залоз, основним еле-ментом його є щілини і заглиблення (крипти) - псевдозалози; їх клітини секретують слиз. Внаслідок регене-рації тканин відбувається перекриття псевдозалоз, і якийсь час вони залиша-ються відкритими. Під час кольпоско-пії відкриті ендоцервікальні залози мають вигляд крапкових овальних от-ворів із чіткими контурами. _

Закриті залози (ЗЗ), або ретенційні (наботові) кісти, утворюються за іншого варіанта метаплазії: зовнішній отвір псевдозалози закривається, все-редині її починає скупчуватися секрет, який розтягує ендоцервікальну залозу, спричиняє розширення судин і перифокальне запалення.

Зроговілі залози. Ендоцервікальні крипти можуть замінятися метапластичним незрілим, атиповим або зрілим БПЕ, при цьому часом утворю-ються обідки зроговіння, розташовані навколо отвору відвідної протоки псевдозалози. Під час морфологічно-го дослідження таких ділянок нерідко виявляється дисплазія, внутрішньо-епітеліальна карцинома або інвазивний рак.

Атипові судини. Злоякісні процеси, як правило, супроводжуються про-ліферацією кровоносних судин і зміною їх структури. Атиповими вва-жають короткі судини у вигляді різних утворень (шпилька, штопор, кома та ін.), різної товщини, з різкою града-цією, які не зникають після обробки оцтовою кислотою.

Білий (ацетобілий) епітелій — це зони побіління після аплікації оцтовою кислотою, їх не слід плутати з лейко-плакією. Білим може стати епітелій з порушеною структурою, що нерідко асоціюється з дисплазією.

Йоднегативний епітелій. Нерідко лише за допомогою проби з розчином Люголя можна виявити патологічні зміни епітелію, який не підвищується над поверхнею прилеглих тканин, має чіткі краї, так звані німі йоднегативиі зони (як правило, зони кератинізова-ного епітелію).

Лейкоплакія (див. мал. 2, в) кольпоскопічно має вигляд білої плями з чіткими контурами на епітелії шийки матки, нерідко видимою неозброєним оком до проведення розширеної коль-поскопії; вона може підвищуватись над поверхнею БПЕ або бути на одно-му рівні з ним. Стан тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин визначити неможливо, тому для виявлення лейкоплакії біопсія є обов'язковою.

Пунктація (крапчастість) відпові-дає колишньому терміну "основа лей-коплакії" і є проявом атипової васкуляризації епітелію (мал.2, д). Під