Початок антимікробної терапії

Як уже зазначалось, емпіричне призначення антибактеріального препарату базується на припущенні щодо найбільш ймовірного збудника та його чутливості. При призначенні емпіричної терапії слід дотримуватися таких правил:

- Не застосовувати антибіотики для лікування вірусних інфекцій (!).

- Перед початком терапії отримати зразки для мікробіологічного дослідження; “сліпе” призначення антибіотиків при гарячках нез’ясованого генезу може призвести до подальших труднощів у встановленні діагноза.

- До отримання результатів мікробіологічного дослідження слід вибирати антибіотик з урахуванням даних про рівень локальної резистентності збудників.

- Підбирати дозу антибіотика слід з урахуванням віку, маси тіла, функції нирок, локалізації та тяжкості інфекції. Призначення “стандартної” дози при тяжких інфекціях може призвести до неефективності лікування. При застосуванні препаратів з малою терапевтичною широтою (наприклад, аміноглікозидів) слід уникати надто високих доз, бажано контролювати концентрації препарату в плазмі.
Визначати шлях введення препарату слід з урахуванням ступеня тяжкості інфекційного процесу. Загрозливі для життя стани потребують в/в введення препаратів.

При визначенні тривалості терапії необхідно брати до уваги тип інфекції та терапевтичну ефективність. Надто тривалі курси сприяють розвитку резистентності та виникненню небажаних реакцій.

Необхідно враховувати, що при застосуванні антимікробних препаратів, особливо широкого спектра дії, можливі селекція стійких мікроорганізмів та розвиток суперінфекції.

Корекція антибактеріальної терапіїія антибактеріальної терапії

Одним із завдань оптимізації антибіотикотерапії є скорочення її тривалості. Якщо антибіотик призначений вірно, то позитивна динаміка, хоча б щодо окремих показників, помітна вже на 3-ю добу. А через 7–10 днів етіотропну терапію інфекційно-запального процесу можна закінчувати. Якщо ж динаміки на 3-ю добу немає, то необхідна корекція терапії. Її слід проводити з урахуванням бактеріологічних даних. Ефективність другого курсу знову оцінюється на 3-ю добу, і за позитивної клінічної відповіді він триває 7–10 днів. При адекватному виборі засобів потреба у третій зміні антибіотиків виникає рідко. Отже, тривалість раціонального курсу антибіотикотерапії складає у переважній більшості випадків 10 днів при вдалому стартовому лікуванні та збільшується до 13 при необхідності заміни препарату (за бактеріального ендокардиту ефективність антибіотика оцінюється трохи пізніше — на 5–6 добу, а терапія подовжується. При ряді інших захворювань, зокрема хронічних остеомієлітах, терміни лікування також зміщуються).

В окремих випадках із тривалістю протимікробної терапії пов’язане ще одне питання, і виникає воно, як не дивно, при успішному лікуванні. Трапляється, що лікар не наважується на 10-у добу відмінити антибіотик внаслідок залишкових явищ інфекції. Чи слід змінювати препарат, який вже вводився 10 днів, чи довести лікування до одужання тим самим засобом?

У відповідь на це питання в науковій літературі існують розрахунки динаміки розповсюдження субпопуляцій резистентних штамів збудників, якими і треба користуватись у даному випадку. Проте слід зазначити, що інколи терапія може бути подовжена тим самим препаратом до 12–14 днів без будь-яких негативних наслідків. Необхідно лише пам’ятати, що подібне подовження лікування (понад 10 діб) не є бажаним для рифампіцину, стрептоміцину та лінкозамінів (лінкоміцин, кліндаміцин), оскільки до даних препаратів мікроорганізми набувають стійкості шляхом одноступеневих мутацій.

Розглядаючи питання раціонального застосування антибактеріальних препаратів, доцільно зупинитися на характеристиці окремих, найбільш уживаних та перспективних на сьогоднішній день груп засобів. При порівнянні антибіотиків, що використовуються в Україні та світі, можна зазначити низку відмінностей. У нашій країні зберігає свої позиції традиційне лікування пеніцилінами, що займають майже третину всього продажу антибіотиків — 36 %. Після них на українському ринку йдуть аміноглікозиди та сульфаніламіди (разом з триметопримом) — по 15 %. І тільки близько 7–8 % припадає на цефалоспорини, макроліди, тетрацикліни. Останнім часом як на Заході, так і в Україні стрімко зростає об’єм використання фторхінолонів та фунгіцидних засобів. Характерною особливістю останнього десятиріччя є зменшення в антибактеріальній терапії частки тетрациклінів (4,8 %), але в Україні вони залишаються досить популярними препаратами.
Як відомо, основу сучасної хіміотерапії складають бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми та монобактами), які мають бактерицидний ефект завдяки порушенню утворення клітинної стінки. За кількістю наявних препаратів це найбільш численна група серед усіх антибактеріальних засобів. Основою класифікації сучасних бета-лактамів є їх хімічна структура (табл. 1).

Класифікація сучасних бета-лактамі.

Природні пеніциліни є препаратами вибору при лікуванні стрептококової, пневмококової, менінгококової і гонококової інфекцій. За останні роки відмічається збільшення частоти резистентних штамів пневмококів і гонококів до бензилпеніциліну, через що в емпіричній терапії захворювань, які викликаються цими збудниками, рекомендовані цефалоспорини ІІІ покоління, макроліди.
Слід нагадати, що бензилпеніцилін випускається у вигляді натрієвої та калієвої солей для парентерального введення (антибіотик при внутрішньому застосуванні руйнується кислотою шлункового соку). Калієва сіль бензилпеніциліна містить велику кількість калію (1,7 мекв в 1 млн ОД), через що великі дози цієї форми не бажані у хворих з нирковою недостатністю. Бензилпеніцилін швидко виводиться з організму, у зв’язку з чим потребує частого введення (від 4 до 6 разів на добу залежно від тяжкості інфекції). Великі його дози (20–30 млн ОД на добу) застосовуються при лікуванні тяжких інфекцій, зокрема менінгіту, інфекційного ендокардиту, газової гангрени. Середні дози препарату (10–18 млн ОД на добу) призначаються при лікуванні аспіраційної пневмонії або абсцесу легень, викликаних стрептококами групи А чи анаеробними