увійти в контакт з дитиною. По-чинаючи огляд дитини раннього та дошкільного віку, рекоменду-ється показати їй іграшку, добитися встановлення у неї доброго настрою. Руки того, хто обстежує, та його інструменти повинні бути теплими, треба намагатися своїми діями не злякати дитину. З дітьми дошкільного та шкільного віку слід встановити дружні стосунки ще під час збирання анамнезу. Страх, неспокій, плач, крик, прояви опору значно утруднюють обстеження. Проте, маючи певний досвід, можна досить повно обстежити дитину, що плаче.
Насамперед звертають увагу на положення тіла. Здорове не-мовля спить звичайно на спині з дещо зігнутими в ліктях руками, затисненими в кулачки. В старшому віці діти набувають уві сні різноманітного положення. При ексудативному плевриті дитина переважно лежить на хворому боці, якщо перекласти її на другий бік, часто посилюється задишка. При явищах недостатності серця діти віддають перевагу напівсидячому положенню. Під час присту-пів бронхіальної астми старші діти намагаються сидіти. Під час сильного болю в животі, пов'язаного з подразненням очеревини, діти лежать на спині з підтягнутими до живота колінами. Коли біль менш інтенсивний, немовлята часто сукають ногами. Положен-ня на боці із зведеними до живота стегнами і закинутою назад головою характерне для менінгіту (анталгічна поза). При менінгі-ті, а також при захворюванні правцем може спостерігатися о п і с т о т о н у с: дитина вигинається дугою так, що в яскраво вира-жених випадках (при захворюванні на правець) торкається під-стилки тільки потилицею і п'ятками.
Слід звернути увагу на вираз обличчя дитини. При багатьох тяж-ких захворюваннях з'являється страждальницький вираз обличчя. У стані токсикозу буває маскоподібне, байдуже обличчя, нерухомий погляд, спрямований удалечінь. При правці може з'являтися вимушена сардонічна усмішка.
Діагностичне значення можуть мати також риси обличчя. Добро-душний вираз обличчя, скісний монголоїдний розріз очей, великий язик, що не вміщується в порожнині рота, характерні для хвороби Дауна. Грубі риси, тупий вираз обличчя, великий язик — симпто-ми гіпотиреозу (зниження функції щитовидної залози). Слід звер-нути увагу на наявність стигм — аномалій розвитку. Це гіпертелоризм — збільшена відстань між очними яблуками, зміна форми вушної раковини, синдактилія, полідактилія, тобто зрощення пальців або збільшення їхньої кількості.
Закінчивши загальний огляд, треба повністю роздягти дитину і почати системне обстеження тіла. Передусім оглядають шкіру, найкраще при природному розсіяному освітленні. Відзна-чають вираженість волосяного покриву, колір шкіри. Звичайно він блідо-рожевий, але при різних захворюваннях може змінюватися. Шкіра стає блідою, наприклад, при анемії або спазмі периферичних судин, жовтуватою, яскраво-червоною, може набувати синюватого відтінку. Синюватий відтінок (ціаноз) є наслідком кисневого голо-дування або недостатності серця чи змішування венозної та артері-альної крові при вроджених пороках серця. Рідше ціаноз виникає в результаті переохолодження. Жовте забарвлення найчастіше пов'язане а підвищенням рівня білірубіну в крові.
Слід звернути увагу на наявність висипань на шкірі, висипання можуть складатися з різних елементів: плями, підвищення різної будови (папули, вузлики, горбики), пухирі, гнійники (пустули), кірочки, виразки. Оцінюють характер і локалізацію шкірних виси-пань. Висипання на шкірі часто бувають однією з ознак інфекційного захворювання, тому, коли виявляють його, дитину ізолюють від інших дітей до остаточного з'ясування характеру висипання і ви-ключення інфекційного процесу. Крім інфекційних захворювань, причиною висипань можуть бути алергічні захворювання, перегрі-вання (пітниця). При багатьох захворюваннях, а також при пору-шенні правил догляду за дітьми у них можуть з'являтися попрі-лості в ділянці шкірних складок. Слід звернути увагу на наявність крововиливів, рубців, подряпин на шкірі. Поверхневі шкірні вени, ледь помітні у здорових дітей, можуть розширюватися і впа-дати у вічі при деяких захворюваннях. В ділянці голови вони розши-рюються при водянці головного мозку та інших станах, які супро-воджуються підвищенням внутрішньочерепного тиску; при запален-ні пупкової ранки розширюється венозна сітка передньої черевної стінки. Розширення цих вен особливо виражене при портальній гіпертензії («голова медузи»).
Оглянувши шкіру, треба дослідити її на дотик. Звертають увагу на гладкість або шорсткість, вологість або сухість шкіри, її тем-пературу. Зміна кольору шкіри, її температури, поява висипань може мати як загальний, так і місцевий характер, тобто проявлятися тільки на обмежених ділянках шкіри. Еластичність шкіри досліджують, збираючи її в складку. При зневодненні і виснаженні шкіра втрачає свою еластичність і залишається якийсь час зібра-ною в складку після того, як відпускають пальці.
Дослідивши шкіру, оглядають видимі слизові оболонки порож-нини рота, кон'юнктиви очей, зовнішніх статевих органів. Зверта-ють увагу на колір, вологість, вираженість судинної сітки, наяв-ність нальотів, виділень, висипань і крововиливів. Виділення мо-жуть бути серозного, слизистого або гнійного характеру. Огляда-ють нігті, звертаючи увагу на їхню форму, ламкість. При хроніч-ному кисневому голодуванні, при вроджених пороках серця нігті можуть набувати форми годинникових скелець, а кінчики паль-ців — барабанних паличок.
Уявлення про розвиток підшкірної основи можна дістати вже під час загального огляду дитини, оцінивши її вгодованість, її по-діляють на нормальну, знижену або надмірну (еутрофія, гіпотрофія або паратрофія). Товщину підшкірної основи можна визначити, зібравши шкіру пальцями в складку разом з основою. Вимірювати товщину складки потрібно на різних ділянках тіла, оскільки під-шкірна основа може розподілятися нерівномірно. У разі порушення вгодованості вона щезає спочатку на тулубі (гіпотрофія І ступеня), потім на кінцівках (гіпотрофія II ступеня) і, нарешті, на обличчі (гіпотрофія III ступеня, атрофія). Останніми зникають жирові тіла щік. При надмірному відкладенні жиру підшкірна основа іноді розподіляється нерівномірно.
З різних причин можуть виникати набряки підшкірної основи. При натискуванні на м'які тканини пальцем утворюється заглиблення, яке зникає, тільки-но припиняють натискування. Як-що заглиблення залишається ще