антибіотиків являє собою результат комплексної оцінки вищенаведених факторів. Кінцевий вибір визначається мікробіологічними, фармакокінетичними та токсичними властивостями антимікробного засобу. Режими дозування, спосіб введення препарату та тривалість лікування залежать від локалізації, типу і тяжкості інфекційного процесу та терапевтичної ефективності.
2. Визначення чутливості: методи та особливості проведення
Визначення чутливості до антибіотиків вимагає більше, ніж просто розміщення кількох дисків, просякнутих антибіотиком, на тарілку з агаром. Для отримання достовірних результатів цей тест треба виконувати тільки в умовах лабораторії, дотримуючись чітко визначених методик, завірених Національним комітетом клінічних та лабораторних стандартів.
При використанні нестандартних середовищ, кількості посівного матеріалу або умов культивування можна отримати суттєво відмінні та недостовірні результати.
Є кілька різних методик визначення чутливості до антибіотиків. 1) Виявлення руйнівного щодо антибіотика ферменту (?-лактамази) свідчить про резистентність до цього класу антимікробних ліків.
2) Техніку мікротитрованого розведення бульйону або новий "Е-тест" можна використати для визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІK) цього антибіотика для досліджуваного мікроорганізму. МІK - це кількість антибіотика, необхідна для пригнічення мікроорганізму в ретельно контрольованих лабораторних умовах.
У кожному випадку акредитована лабораторія має обрати методику, яка є адекватною для кожного мікроорганізму. Насправді важливо усвідомити, що для окремих мікроорганізмів немає чітких рекомендацій для інтерпретації тестів чутливості, через що ми мусимо покладатися на публікації про клінічний досвід. Знати МІK недостатньо. Лабораторні стандарти також вимагають розуміння клінічної фармакології кожного антимікробного препарату для визначення чутливості до антибіотиків.
Якщо лабораторія твердить, що мікроорганізм "чутливий", то це означає, що МІK є меншою, ніж концентрація, якої досягає антибіотик у крові та м"яких тканинах при введенні його адекватних доз. " Резистентний" означає, що МІK є вищою, ніж досягнута концентрація антибіотика. Слід підкреслити, що лаборанти не знають пацієнта так добре, як лікар. Вони виконують тести визначення чутливості на спеціальних середовищах при рН 7,2 з відповідною кількістю посівного матеріалу.
Однак недостатньо лише отримати висновок лабораторії, що мікроорганізм є "резистентний" або "чутливий" навіть при скрупульозному дотриманні стандартів. Добре відомо, що окремі антибіотики (наприклад, аміноглікозиди) мають гіршу активність при нижчому рН або при використанні більшої кількості посівного матеріалу. Як показано на рисунку 2, лікуючий лікар мусить призначити лікування, беручи до уваги всі особливості інфекції (це вже інакше застосування правила Сатона) в конкретного пацієнта та доповнюючи дані інформацією, отриманою з лабораторії. Наприклад, антибіотики досить часто досягають набагато меншої концентрації в ізольованих місцях інфекції (мозок, кістки або абсцес), ніж показники рівнів антибіотика в крові, які лабораторія застосовує для визначення чутливості.
І навпаки, концентрація у сечі може бути вищою. Як показано на рисунках 2, обидва мікроорганізми 1 та 2 на основі даних лабораторії можна вважати "чутливими", але тільки мікроорганізм 1 має МІK, достатньо низьку для досягнення адекватної концентрації антибіотика у спинномозковій рідині. Мікроорганізм 3 "опустився" у діапазон "помірної чутливості", де успішне лікування цим антибіотиком може опинитися під питанням.
Для мікроорганізму 4 успіх є найменш імовірним, за винятком місця інфекції, де можна досягти вищої концентрації, ніж звичайно (наприклад, сеча). Нижче наведено додаткові приклади (Б-Д) для розуміння клінічної інтерпретації результатів лабораторного визначення чутливості. Тому лабораторні тести визначення чутливості, незважаючи на їх важливу роль у виборі лікування, слід доповнити клінічним мисленням лікаря, особливо при лікуванні серйозних інфекцій.
Зрештою, справжнім тестом ефективності лікування є реакція на нього пацієнта.
Тому хоча мікроорганізм є "чутливим", проте концентрації антибіотика може бути недостатньо для лікування названої інфекції. 2. Визначення чутливості в лабораторії виконують при рН 7,2. рН інфікованої спинномозкової рідини може бути більш кислим, а гентаміцин може бути недостатньо активним при нижчому рН. 3. Первинна популяція E. coli могла бути змішаною, і лікування гентаміцином призвело до селекції резистентного штаму.
Література
1. Батушкін В. В. Сучасні аспекти раціональної антибіотикотерапії// Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. — 1999. — № 2 (Сучасна антимікробна терапія в клініці внутрішніх хвороб). — С. 187–204.
2. Белобородова Н. В., Богданов М. Б., Черненькая Т. В. Алгоритмы антибиотикотерапии (руководство для врачей). — М., 1999. — 143 с.
3. Березняков И. Г., Страшный В. В. Антибактериальные средства: стратегия клинического применения. — Харьков: Константа, 1997. — 199 с.
4. Никитин А. В. Антибиотики и макроорганизм// Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — № 12. — С. 31–36.