У нормі під час вагітності та в перші два періоди пологів кровотечі звичайно не буває. Виникнення її є ознакою акушерської пато-логії, що нерідко трапляється в акушерській практиці. Найчастіші причини її: перед-лежання та низьке прикріплення плаценти, патологія м'яких пологових шляхів (розрив варикозно розширених вен піхви, поліпи, ерозії, рак шийки матки і піхви), травматичні ушкодження шийки матки, піхви, вульви.

Маткова кровотеча наприкінці вагітності і під час пологів становить загрозу для життя вагітної і плода.

Своєчасне розпізнання цієї патології та її лікування сприяють зниженню материнської та перинатальної смертності.

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передлежанням плаценти (placenta praevia) називаються такі аномалії розта-шування плаценти, при яких вона прикріп-люється у нижньому сегменті матки, закри-ваючи (цілком або частково) внутрішній зів шийки матки, і розташовується нижче передлежачої частини плода.

Ступінь передлежання плаценти може бути визначений тільки в разі розкриття внутрішнього зіва шийки матки не менше ніж на 4—6 см (2—3 пальці).

Розрізняють такі варіанти (ступені) пе-редлежання плаценти:

3. Крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) — біля внутрішнього зіва шийки матки знаходиться тільки край плаценти, прикриваючи його на 1/3. Якщо внутрішній зів шийки матки розкритий на 4—6 см, промацуються оболонки плідного міхура і збоку вузький край плаценти.

Виділяють також низьке прикріплення плаценти, тобто в нижньому сегменті матки: Край плаценти при цьому розташовується поблизу внутрішнього зіва шийки матки (мал. 388, г), але він не промацується навіть при повному відкритті.

Дехто з авторів пропонує розрізняти повне і часткове передлежання плаценти. Якщо при відкритті внутрішнього зіва ший-ки матки на 4—6 см по всій його окружності визначається плацентарна тканина, перед-лежання плаценти оцінюється як повне, а якщо визначаються й оболонки, — як не-повне, або часткове.

В окремих випадках у процесі пологів залежно від ступеня розкриття шийки матки вид передлежання плаценти змінюється. Передлежання, що спочатку здається біч-ним, може стати крайовим, але буває і навпаки — крайове передлежання плацен-ти стає бічним. Тому твердити про вид пе-редлежання плаценти можна тільки тоді, коли шийка матки розкриється на 4 см і більше.

Передлежання плаценти трапляється у 0,17—4),28% усіх пологів. Із окремих видів передлежання плаценти найчастіше трапля-ється бічне; частота центрального (повного) передлежання плаценти становить 30—40%. У повторновагітних передлежання плаценти спостерігається значно частіше, ніж у першовагітних, і частота його зростає пропор-ційно числу перенесених пологів і особливо абортів.

Часта причина передлежання плаценти — запальні зміни слизової оболонки матки, при яких запліднена яйцеклітина у зв'язку з браком сприятливих умов для імплантації опускається вниз і вкорінюється в зоні пе-решийка, поблизу внутрішнього зіва шийки матки, де й утворюється плацента.

У деяких випадках трофобласт пізно набуває ферментативних протеолітичних властивостей, а тому нідація заплідненої яйцеклітини відбувається не відразу після переміщення її у верхній відділ матки, а після того, як вона опиниться внизу. Дуже ранній розвиток протеолітичних властивос-тей трофобласта тягне за собою позаматкову імплантацію яйцеклітини.

Існує думка, що при патологічних змінах (ендометрит, аномалії матки, травми ендометрія при повторних абортах тощо) у верхМал. 389. Джерела кровотечі при перед-лежанні плаценти. Центральна частина плаценти відділилася від стінки матки. Кровотеча з розірваних матково-плацен-тарних судин:

1 — тканина ворсинок; 2 — ділянка, до якої відшару-валася плацента; 3 — внутрішній зів шийки матки; 4 — плацентарна тканина; 5 — задня частина склепіння піхви; 6 — зовнішній зів шийки матки; 7 — піхва; 8 — передня частина склепіння піхви: 9 — сечовий міхур

В нижніх відділах матки умови для трофіки вор-синок хоріона можуть бути гіршими, ніж у нижніх відділах матки.

Передлежача плацента, як правило, до-сить велика за своїми розмірами і стоншена.

Клініка. Основний і постійний клінічний симптом передлежання плаценти — крово-теча, що може з'явитися під час вагітності або в перші два періоди пологів. Кровотеча під час вагітності характерна для централь-ного, рідше для бічного передлежання пла-центи. При крайовому передлежанні плацен-ти кровотеча, як правило, розвивається тільки в перші періоди пологів. У разі цент-рального передлежання плаценти кровотеча під час пологів досягає великої інтенсив-ності. Кровотеча під час вагітності може з'явитися вже незабаром після сформування плаценти. Однак значно частіше перші кро-вотечі з матки з'являються на 7—8-му місяці вагітності; кровотеча при вагітності 28 тиж спостерігається тільки у 12%. При передле-жанні плаценти кровотеча звичайно з'являється без будь-якої помітної причини, наприклад, під час сну, іноді — після деякого напруження, наприклад, під час випорож-нення. У випадках передлежання плаценти пологи нерідко починаються передчасно.

Кровотеча при передлежанні плаценти настає в результаті розтягнення та скоро-чення матки під час вагітності або в період розкриття шийки матки, при цьому якась ділянка плаценти передчасно відшаро-вується від стінок матки. Під час кожної перейми відбувається скорочення нижнього її сегмента, тобто того відділу, де прикріп-лена плацента. Плацентарна тканина не здатна розтягуватися і не може рухатися услід за місцем свого прикріплення, внас-лідок цього плацента відривається від передлежачої стінки матки, міжворсинчасті проміжки розтинаються, матково-плацен-тарні судини розриваються і з'являється сильна кровотеча. Чим більша ділянка передлежачої частини плаценти відділяється від місця свого прикріплення, тим