За умов вторинного інфікування пальпація збільшених білявушних залоз неболюча. Загострення паротиту супроводжується загальними симптомами запалення.
У 25-30% хворих до симптомів екзокринопатії приєднуються симптоми ураження інших органів і систем.
Ураження верхніх дихальних шляхів проявляється сухістю оболонки носа, появою сухих кірочок у носі. Внаслідок атрофічних змін у хворих можуть зявлятися носові кровотечі. При поширенні процесу на гортань і голосові звязки виникає сиплість голосу, порушення ковтання.
Ураження нижніх дихальних шляхів (трахея, бронхі, легені) проявляється сухістю в горлі, дихальним дискомфортом від легкого відчуття стороннього тіла в гортані до виснажливого сухого кашлю, що супроводжується блювотою (ксеротрахея). Іноді виникає утруднення дихання на видиху (ксеробронхіт з бронхоспазмом, що розвивається на тлі атрофії слизової оболонки бронхів та її гіперчутливості і гіперреактивності). Внаслідок зниження продукції бронхіального секрету можливий розвиток бактеріальних захворювань легень (пневмоній), зумовлених зниженням бактерицидних властивостей бронхіального секрету.
Ураження апокринових залоз зовнішніх статевих органів проявляється атрофічним вагінітом, що часто ускладнюється бактеріальним і мікотичним процесом.
Ураження органів травлення відзначається приблизно у 1/3 хворих. Властиві атрофічні зміни з боку слизових оболонок стравоходу (дисфагія), шлунка (атрофічний гастрит із секреторною недостатністю). У 60% хворих розвиваються ознаки ураження кишечнику, відзначається схильність до закрепів, гіпокінезія всіх відділів кишечнику, явища ентериту і коліту.
Ураження нирок діагностується у 1/3 хворих. Як правило, розвивається тубулярна нефропатія (за рахунок лімфоплазмоцитарної інфільтрації епітелію канальців нирок): канальцнвий ацидоз, генералізована аміноадицурія і фосфатурія. Наслідком цього стану може бути хронічна ниркова недостатність. Вельми рідко можливий розвиток дифузного гломерулонефриту мембранозно-проліферативного чи мембранозного типу імунокомплексного характеру.
Ураження опорно-рухового апарату (75-85%) зутрічається у вигляді поліартралгій, рідше розвиваються неерозивні артрити дрібних суглобів кистей, ступень, променево-запяткового, гомілковоступеневого суглобів. Можливе ураження мязів за типом міозиту.
Лімфаденопатія відзначається у переважаючої кількості хворих. У 70% збільшуються регіонарні (піднижньощелепні, шийні, потиличні, надключичні) лімфовузли, а у 30% хворих розвивається генералізована дімфаденопатія, яка може поєднуватися з гепатомегалією і спленомегалією (5-10%). У 5-8% хворих розвивається злоякісна лімфопроліферація.
Ураження судин найчастіше перебігає у вигляді синдрому Рейно. Однак при кріоглобулінемії васкуліт може перебігати як гіпергаммаглобулінемічна чи кріоглобулінемічна пурпура.
Щитоподібна залоза уражається у 10-15% хворих із розвитком аутоімунного тиреоїдиту.
Для всіх хворих на хворобу Шегрена притаманна непереносимість багатьох лікарських препаратів і харчових продуктів (поліалергія).
Діагностика.
Діагностичні критерії синдрому Шегрена (H.M.Moutsopoulos, 1993).
Офтальмологічні симптоми.
Визначення: Стверджувальна відповідь хоча б на 1 з 3 запитань:
Чи турбує вас сухість в очах в останні 3 і більше місяців?
Чи турбує вас відчуття піску в очах?
Чи використовується ви “штучні сльози” більше 3 разів на день?
Стоматологічні симптоми.
Визначення: Стверджувальна відповідь хоча б на 1 з 3 запитань:
Чи турбує вас відчуття сухості в роті в останні 3 і більше місяців?
Чи відзначався у вас рецидивуючий чи персистуючий набряк слинних залоз у дорослому віці?
Чи часто вам приходиться пити рідину для змочування сухої їжі?
Офтальмологічні прояви.
Визначення: Обєктивні ознаки ураження очей, встановлені на підставі позитивних результатів одного чи двох тестів:
тест Ширмера (<5 мм упродовж 5 хв)
Рахунок при забарвленні бенгальським рожевим (< 4, відповідно з системою рахунку за Bijsetrveid).
Гістопатологічні ознаки.
Визначення. Вогнищевий рахунок 1 біоптату малих слинних залоз ( вогнище визначається як агломерація, по крайній мірі, 50 мононуклеарних клітин; вогнищевий рахунок визначається як кількість вогнищ в 4 мм2 гляндулярної тканини).
Ураження слинних залоз.
Визначення: Обєктивні ознаки ураження слинних залоз, встановлені на підставі позитивних результатів одного з трьох тестів:
сцинтиграфії слинних залоз;
сіалографії;
нестимульованого току слини (<1,5 мл упродовж 15 хв).
Аутоантитіла.
Визначення: Наявність хоча б одного з наступних аутоантитіл:
антитіла до Ro/SS-A чи La/SS-B
антинуклеарні антитіла
ревматоїдний фактор
Присутність 4 з 6 критеріїв володіє чутливістю 93,5%, специфічністю 94%. Критерії виключення: попередня лімфома, СНІД, саркоїдоз, реакції відторгнення трансплантату.
Інститут ревматології РАМН при постановці діагнозу хвороби Шегрена рекомендує грунтуватися на наступних критеріях:
Сухий кератоконюнктивіт
Паренхіматозний сіалоаденіт
Лабораторні ознаки системного аутоімунного захворювання.
Діагноз визначеної хвороби Шегрена може бути виставлений за наявності двох перших критеріїв і виключення дифузних зщахворювань сполучної тканини, ревматоїдного артриту і аутоімунного гепатиту.
Діагноз вірогідної хвороби Шегрена може бути поставлений за наявності третього критерію чи одного з двох перших критеріїв. Важливо памятати, що за відсутності одного з перших двох критеріїв упродовж року в подальшому найбільш вірогідним є розвиток вторинного синдрому Шегрена в поєднанні з яким-небудь аутоімунним процесом, симптоми якого розівються пізніше.
Лабораторна діагностика.
Ознаки активного імунного запалення. Визначаються нормохромна анемія (анемія хронічного запалення), лейкопенія, прискорене ШОЕ. У частини хворих може виявлятися еозинофілія, моноцитоз, лімфоцитоз. Диспротеїнемія за рахунок гіпергаммаглобулінемії (більше 20%).
Імунологічні зміни виявлення в сироватці крові високих титрів ревматоїдного фактору, антинуклеарного фактору (переважно крапчасте світіння), антитіл до розчинних ядерних антигенів (Ro/SS-A чи La/SS-B), кріоглобулінів. Зрідка можуть виявлятися антитіла до ДНК і LE-клітини.
Інструментальна діагностика. Усі методи інструментальної діагностики спрямовані на виявлення головних ознак захворювання: ураження слинних і сльозних залоз.
Для підтвердження сухого кератоконюнктивіту використовують наступні методи:
- тест (проба) Ширмера – функціональна проба, що непрямо характеризує стан сумарної сльозопродукції. Методика: із фільтрувального паперу вирізають смужку шириною 5 мм і довжиною 40 мм, кінець якої (біля 5 мм) загинають під кутом 40-45. Короткий загнутий кінець вставляються на нижню повіку в латеральній третині очної щілини. Після введення смужок в обидва ока включають секундомір. Пацієнта просять закрити очі і через 5 хв. виймають смужку і відразу ж вимірюють довжину його зволоженої частину (від місця перегину). У нормі за 5 хв. змочується не менше 15 мм тестової смужки. При зменшенні цієї цифри констатується зниження сльозопродукції.
забарвлення епітелію конюнктивальної оболонки і рогівки бенгальським рожевим (1% розчин) або флюоресцеїном з наступною біомікроскопією. Ця методика дозволяє виявити тонкі зміни