Найбільш виражені зміни виникають у печінці, де виявляють де-генерацію купферівських клітин, вогнища некрозів у мезолобулярних відділах печінкової частки, явища білкової та жирової дистрофії гепатоцитів. Жовтій гарячці властиве утворення внутрішньоклітин-них гіалінових відкладень (тільця Каунсілмена) та внутрішньоядер-них еозинофільних включень (тільця Торреса). Ушкодження печін-ки проявляється синдромами цитолізу та холестазу з ознаками гіпер-білірубінемії, порушенням синтезу факторів згортання крові, що в поєднанні з універсальним капіляротоксикозом сприяє розвитку й прогресуванню ДВЗ-синдрому. Наростає загальноінтоксикаційний синдром унаслідок зниження дезінтоксикаційної функції печінки.

Підґрунтям ушкоджень нирок на початковій стадії є судинні по-рушення, крововиливи в капсулу, зменшення кровопостачання ни-рок на цьому фоні, в подальшому може розвиватися ушкодження ка-нальців, аж до тубулярного некрозу.

У серці зміни виявляються не тільки в м'язі (геморагії, дистрофіч-ні зміни), але й у перикарді (геморагії). Наявність і вираженість цих змін до певної міри визначають ступінь судинних порушень (судин-ний колапс), клінічні прояви та прогноз.

Крововиливи виникають також на слизових оболонках шлунка й кишок, в очеревині, а в деяких випадках може з'являтися геморагіч-ний ексудат у плевральній та черевній порожнинах.

Головний мозок нерідко буває набряклий, з крапчастими гемора-гіями; вираженість набряку, локалізація геморагій до певної міри ви-значають клінічні прояви з боку ЦНС.

Численні крововиливи можуть з'являтися і в надниркових зало-зах, що призводить до порушення їх функції.

З моменту проникнення інфекції активуються захисні реакції, які сприяють звільненню організму від збудника,— фаза імунологічної перебудови та формування імунітету. У цьому процесі головна роль належить специфічним антитілам, а також наростанню фагоцитар-ної активності макрофагів.

Слід ураховувати, що нині описані ще далеко не всі чинники, здат-ні вплинути на патологічний процес при жовтій гарячці, і це не ви-падково.

«Про патологічні явища при жовтій гарячці у людини відомо не-багато. Привертають увагу ураження нирок, печінки, але механізм дії неясний. Так само невідомий механізм мономорфної жирової де-генерації волокон міокарда в разі залучення до процесу серцевого м'яза»,— визнають експерти ВООЗ.Тому, пропонуючи загальну схему патогенезу (мал. 9) й патогенез провідних симптомів жовтої гарячки (табл. 5), ми не претендуємо на абсолютну повноту й точність висвітлення. Наша мета — дати най-вірогідніші механізми їхнього розвитку, що дозволить лікарям більш грамотно оцінити значущість кожного симптому, вибрати оптималь-ні (по змозі) схеми лікування.

Клініка. Інкубаційний період триває 3—6 (до 10) днів. У клінічно-му перебігу хвороби вирізняють чотири періоди (стадії): початковий (стадія гіперемії), ремісії, реактивний (стадія венозного стазу) та ре-конвалесценції.

I. Початковий період (стадія гіперемії) триває 3—4 дні й харак-теризується гострим початком, вираженим ознобом, підвищенням температури тіла до 40—41 °С, інтенсивним головним болем, запамо-роченням, сильним болем у попереку, кінцівках. Хворі скаржаться на нудоту, багаторазове блювання. У них проявляється ейфорія, в окремих випадках буває марення. Під час огляду привертає увагу гі-перемія шиї, верхньої частини тулуба, гіперемія й одутлість обличчя. Кон'юнктиви також гіперемійовані, склери різко ін'єковані, очі наче налиті кров'ю («кролячі очі»), повіки набряклі, губи припухлі. Шкіра суха, гаряча на дотик.

Апетит знижений або відсутній. Хворі страждають від спраги. Язик яскраво-червоний, сухий. Виникають (часто з перших днів) носові кровотечі, домішка крові виявляється в блювотних масах та калі («кавова гуща», «дьогтьоподібні випорожнення»), але при цьому можлива домішка й червоної крові.

Для перших днів хвороби притаманні тахікардія — до 110—130 за 1 хв (але пульс в основному відповідає температурі тіла), підвищений артеріальний тиск.

До третього дня хвороби явища інтоксикації наростають: збіль-шується ціаноз, з'являється невелика іктеричність склер та шкіри. Печінка й селезінка трохи збільшуються, стають чутливими під час пальпації. Посилюються носові кровотечі, кровоточивість ясен. На цей час тахікардію змінює брадикардія, гіпертензію— гіпотензія. Характерний зовнішній вигляд хворого, який одержав назву «амарильної маски»: обличчя багряно-синє, одутле, губи яскраво-черво-ного кольору, кон'юнктиви гіперемійовані, очі блищать, з'являється сльозотеча. Хворі стають неспокійними, дратівливими.

II. На 4—5-й день недуги стадія гіперемії переходить у короткочас-ну (від декількох годин до 1—2 діб) ремісію з критичним зниженням температури, що супроводжується поліпшенням загального стану, сну, появою апетиту, послабленням головного та м'язового болю. Початковий період (стадія гіперемії) і стадія ремісії становлять так звану ранню фазу хвороби.

III. У разі перебігу середньої тяжкості після періоду ремісії настає реактивний період хвороби (стадія венозного стазу) тривалістю до З—4 діб, якому притаманна відсутність вірусемії, проте виражені оз-наки інтоксикації, що зумовлені наростанням органних уражень. При цьому стан хворих помітно погіршується: температура тіла зно-ву підвищується до 39—40 °С, виникають численні геморагії на шкірі та слизових оболонках. Геморагічний синдром наростає: з'являються багаторазове блювання кров'ю («чорне» блювання), мелена, носові та маткові кровотечі, які через велику втрату крові можуть стано-вити загрозу для життя хворого. Гіперемія обличчя змінюється ціа-нозом (венозний стаз), на шкірі виникають численні петехії і навіть великі крововиливи. Печінка й селезінка збільшені, болісні під час пальпації. Більш вираженою стає жовтяниця. Артеріальний тиск па-дає, пульс — рідкий (до 60 за 1 хв), значно відстає від температури (симптом Фаже). Тони серця приглушені, прослуховується систоліч-ний шум на верхівці. Розвивається олігурія аж до анурії, що супро-воджується азотемією. Нерідко виникає токсичний енцефаліт з по-рушенням свідомості.

Таким чином, для стадії венозного стазу провідними симптомами є: геморагічний