У разі тяжкого перебігу жовтої гарячки усі ці симптоми виражені ще більше й смерть може настати вже на 6—8-й день хвороби внаслі-док розвитку ниркової недостатності з уремічною комою або печін-кової недостатності з явищами тяжкої енцефалопатії, інколи на фоні тяжкого міокардиту з явищами серцево-судинної недостатності (кардіоваскулярний колапс), а також унаслідок масивних кровотеч. В окремих випадках смерть може настати і в пізніші терміни — на 10-й день хвороби і навіть пізніше — від кровотеч або після 1—2 днів коматозного стану. Загальний рівень смертності в разі тяжкої форми прояву хвороби може сягати 40—50 %.

Легкий перебіг характеризується однофазною короткочасною га-рячкою, головним болем, нудотою. Інколи хворих турбує світлобо-язнь, загальна слабкість. Захворювання триває 2—3 дні, часто пере-ходить у реконвалесценцію без подальшого прогресування та другої хвилі гарячки. Геморагічні прояви при цьому не встигають розвину-тися. Діагностуються такі форми в ендемічних осередках лише за до-помогою лабораторних методів. Спорадичні випадки в неендемічних осередках зазвичай не розпізнаються.

Блискавична форма характеризується різким раптовим початком і дуже швидким наростанням клінічних симптомів (жовтяниця, «чор-не» блювання). Смерть настає на 3-й день і навіть раніше на фоні ду-же тяжких судинних розладів (серцева і наднирковозалозова недо-статність). Хвороба прогресує настільки швидко, що хворий може померти ще до появи жовтяниці, що, безумовно, утруднює діагнос-тику.IV. Реконвалесценція в разі перебігу хвороби середньої тяжкості та тяжкого починається переважно з 10—14-го дня від початку за-хворювання (мал. 10).

Поступово стан хворого поліпшується: відновлюються функції організму, нормалізуються лабораторні показники. Однак явища астенії зберігаються ще тривалий час. Жовтяниця може зберігати-ся, поступово згасаючи, декілька тижнів. Повне одужання настає повільно.

Ускладнення. Найтяжчими ускладненнями є:—

масивні кровотечі (аж до розвитку геморагічного шоку);—

ГНН, уремія;—

печінкова недостатність;—

ураження ЦНС (крововиливи на фоні вираженого геморагічно-го синдрому, набряк-набухання головного мозку, мозкова кома);—

міокардит.

Крім того, часто ускладнює перебіг жовтої гарячки приєднання вторинної інфекції, що проявляється сепсисом, пневмоніями, абсцесами в різних органах, частіше в нирках, гнійним паротитом. Можлива гангрена м'яких тканин.

Наслідки. При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз віднос-но сприятливий. Однак при тяжкому перебігу хвороби з вираженим геморагічним синдромом, олігурією, анурією летальність може сяга-ти 40—50 %, а за деякими даними — 80 %. Поганими прогностичними ознаками є інтенсивна жовтяниця, масивні шлункові кровотечі, гіпо-тензія, енцефалопатія.

Після перенесеного захворювання у тих, хто вижив, у різні термі-ни звичайно настає повне одужання.

Методи діагностики. Загальноклінічні методи дослідження. За-гальний аналіз крові у хворих на жовту гарячку з початковою фа-зою хвороби відзначається вираженою лейкопенією (інколи до 1,5—2106/л) переважно за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, помірно збільшеною ШОЕ, тромбоцитопенією. До початку реконва-лесценції кількість лейкоцитів зазвичай нормалізується, однак у разі тяжкого перебігу в термінальній стадії можливий лейкоцитоз, більш виражена тромбоцитопенія. У хворих із розвиненим геморагічним синдромом знижується кількість еритроцитів, інколи до критичних показників.

Аналіз сечі. У сечі значно підвищений вміст білка (до 3—4-го дня хвороби— близько 4—20 мг/л), з'являються гіалінові та зернисті циліндри, свіжі та змінені еритроцити. Відносна щільність сечі підвищена. Жовтяниця супроводжується появою жовчних пігментів у сечі. Зміни в сечі корелюють з тяжкістю перебігу хвороби.

На фоні вираженої жовтяниці може скластися враження, що кал має забарвлення (тобто він не буде знебарвленим). Але це зумовлено тим, що в калових масах може бути значна домішка крові, яка і надає йому темного кольору. Реакція на стеркобілін буває негативною. Під час мікроскопії калу виявляють еритроцити.

Біохімічні методи дослідження. У розпал хвороби виявляють значне підвищення рівня білірубіну (переважно за рахунок прямо-го), підвищується активність АлАТ і АсАТ (при цьому часто перева-жає активність АсАТ). Рівень протромбіну знижується. Зменшуєть-ся кількість білка, підвищується рівень калію.

У хворих з ураженням нирок підвищується рівень сечовини, креатиніну, залишкового азоту.

Додаткові методи діагностики. Обов'язковим є ЕКГ-дослідження в динаміці (дозволяє визначити характер і тяжкість ураження серця, щоб з урахуванням цього коригувати патогенетичну терапію, зокре-ма дезінтоксикаційну). Рентгенографію легень проводять, якщо в ле-генях вислуховуються хрипи, з'являється утруднене дихання (пере-дусім з метою диференціальної діагностики між запальними змінами та набряком).Під час госпіталізації обов'язково у хворого визначають групу крові та резус, оскільки необхідність у переливанні крові може ви-никнути в будь-який момент.

За ознаками ураження ЦНС проводять огляд очного дна, у разі потреби — люмбальну пункцію.

У разі летального кінця допомогти розшифрувати діагноз може гістологічне дослідження печінки. У препараті виявляють значні вог-нища некрозу, тільця Каунсілмена і тільця Торреса, які досить харак-терні для жовтої гарячки. Прижиттєва біопсія протипоказана через ймовірність виникнення тяжкої кровотечі.

Специфічна діагностика. Верифікувати діагноз жовтої гарячки допомагають вірусологічні, серологічні та гістологічні методи дослід-ження.

Вірусологічні методи. Виділити вірус із крові хворого можна в перші 3—4 дні недуги. Забрану кров необхідно охолодити до — 4 °С перед транспортуванням до лабораторії, щоб запобігти інактива-ції вірусу. Вірус може бути ізольований також із печінки померлих аж до 10—12-го дня від початку захворювання. Але основний метод виділення вірусу — зараження новонароджених і дорослих мишей (останніх— субокципітально). Через 10—15 діб заражені дорослі тварини гинуть від енцефаліту. У новонароджених мишей захворю-вання проявляється атаксією, паралічами, конвульсіями й на 5—6-ту добу від зараження закінчується їхньою загибеллю. Виділення віру-су можна провести також на курячих ембріонах або чутливих куль-турах клітин (Vero, LLC-MK2), а його ідентифікацію — у реакції ней-тралізації (РН), яку проводять на мишах.

Серологічна діагностика. РГГА, РЗК, РН, РЕМА мають неоднако-ву діагностичну цінність.

РГГА дозволяє визначити антитіла вже в 1-й тиждень (з 4—5-го дня) захворювання, однак перехресні реакції з іншими флавівіру-сами утруднюють інтерпретацію результатів. Більш специфічною є РЗК, яка дозволяє визначити