Аутоімунні кризи

Аутоімунні кризи – це гострі або підгострі стани, що можуть виникати у хворих на ревматичні захворювання і розвиваються в результаті дії циркулюючих імунних комплексів та аутоантитіл на різні органи, тканини, клітини та компоненти ядер клітин (ДНК, РНК, нуклеопротеїди). У їх генезі певне значення мають також зміни у клітинному імунітеті, дисбаланс Т-хелперів і Т-супресорів, зменшення супресорної активності Т-лімфоцитів-супресорів, що призводить до підсиленого утворення аутоантитіл, розвитку імунних реакцій гіперчутливості сповільненого типу.

Перебіг ревматичних захворювань (ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини) може ускладнюватися розвитком різних за генезом гострих станів, що потребують проведення невідкладних лікувальних заходів. Найскладнішими для діагностики серед них є аутоімунні кризи (АІК). Вони відзначаються значним поліморфізмом клінічного перебігу та імунних порушень.

Клінічні варіанти

Найчастіше АІК розвиваються у хворих на системний червоний вовчак (СЧВ). У цьому разі до них відносять гематологічні кризи, що можуть проявлятися у вигляді гемолітичної анемії та тромбоцитопенічної пурпури (синдром Верльгофа); церебральні кризи у вигляді менінгоенцефаліту або гострого психозу, абдомінальні кризи із симптоматикою “гострого живота”, які найчастіше обумовлені перигепатитом, периспленітом або перитонітом, але можуть бути пов’язані і з ураженням судин. До АІК належить і нефротичний синдром у хворих на вовчаковий гломерулонефрит.

Однак найбільшу небезпеку створює розвиток специфічного люпус-кризу, який є критичним станом та визначає несприятливий найближчий прогноз. Люпус-криз – це прояв найвищого ступеня активності СЧВ, що характеризується наявністю певних клініко-імуноморфологічних ознак. У його патогенезі провідну роль відіграють циркулюючі аутоантитіла, зокрема імунні комплекси ДНК – анти-ДНК – комплемент, які вражають нирки, селезінку та інші органи. Відбувається також зниження порогу чутливості імунокомпетентних органів, у зв’язку з чим у хворих виникають побічні реакції на ліки та значно підвищується чутливість до ультрафіолетових променів. З виснаженням лімфоїдного апарату пов’язують частий розвиток при люпус-кризі вторинної інфекції. Морфологічно люпус-криз характеризується наявністю переважно патології ядер клітин та порушенням обміну ДНК, реакціями з боку імунокомпетентних клітин та розвитком процесів демієлінізації в мозку.

Важливо підкреслити, що люпус-криз як етап розвитку СЧВ може виникнути за будь-якого клінічного варіанту перебігу хвороби. У випадках гострого перебігу СЧВ він частіше розвивається на початку захворювання, підгострого – на 1–3-у році захворювання, хронічного – на 5–10-у році, а, можливо, й пізніше. Клініка люпус-кризу характеризується полісиндромністю та наявністю ознак ураження багатьох органів і систем, значними трофічними розладами та зменшенням маси тіла хворих. Спостерігаються лихоманка, ураження шкіри (у вигляді метелика), слизових оболонок (стоматити), церебральних судин та головного мозку, нефротичний абдомінальний, гемолітичний синдроми тощо.

Під час лабораторного обстеження у хворих виявляють значну анемію, лейкопенію та тромбоцитопенію, гіпергаммаглобулінемію, високі титри різних антинуклеарних факторів та велику кількість істинних вовчакових клітин (LЕ-клітини). З практичної точки зору поняття визначення люпус-кризу як фази максимальної активності аутоімунного процесу у хворих на СЧВ має важливе значення, оскільки цей стан потребує негайного призначення масивної імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками (пульс-терапія).

Судинні кризи у хворих на СЧВ також пов’язані з дією імунних чинників і можуть бути ранньою ознакою розвитку захворювання, а не тільки результатом вторинного ураження судин. Тому вони часто поєднуються з АІК. Розрізняють церебральні, легеневі, абдомінальні та периферичні кризи судинного походження. Клінічно вони проявляються симптоматикою гострого транзиторного або органічного порушення кровообігу у тих або інших судинних басейнах.

Нейроендокринні кризи у хворих на СЧВ виникають у зв’язку з прийомом кортикостероїдів (кортикостероїдні кризи) або розвитком порушень нейроендокринної регуляції, зумовлених власне хворобою. Найчастіше вони розвиваються у підлітків та у жінок передклімактеричного чи клімактеричного періоду, в яких лікування проводиться великими дозами глюкокортикоїдів і протягом тривалого часу. У цих хворих може розвинутися транзиторна артеріальна гіпертензія із значними коливаннями рівня артеріального тиску, діенцефальні кризи, гіперглікемія, затримка рідини, гіперемія шкіри, відчуття страху тощо.

За умови тривалого прийому глюкокортикоїдів у разі раптової їх відміни, оперативного втручання чи різних стресових ситуацій, що обумовлюють збільшення потреби організму в глюкокортикоїдах, може розвинутися гостра недостатність надниркових залоз – наднирковий криз, що спричиняє реальну загрозу для життя хворого і потребує невідкладної допомоги. У таких хворих спостерігають адинамію, диспептичні розлади у вигляді невтримного блювання або виснажуючого проносу із зневодненням організму. Може виникнути значний біль у животі, що здатний симулювати “гострий живіт”. Характерним є зниження артеріального тиску з розвитком колапсу, а в деяких випадках – і тяжкого коматозного стану.

Диференціальна діагностика

У клінічній практиці найскладнішим є диференціальна діагностика між АІК та септичними станами, оскільки їх симптоматика має багато спільних ознак. Тому для її проведення дуже важливо провести комплексне обстеження, що включає детальне вивчення анамнезу, об’єктивне дослідження хворих, визначення як загальноклінічних лабораторних, так і спеціальних біохімічних та імунологічних показників (табл.).

Таблиця. Диференціально-діагностичні критерії аутоімунних кризів та септичних станів

Показник | Аутоімунний криз | Септичний стан

Озноби | +–

Сприяючі фактори | Інсоляція, вакцинація, гіперчутливість до ліків, відміна кортикостероїдів | Загострення вогнищевої інфекції, інтеркурентні інфекції

Ураження серозних оболонок | Часто | Рідко

Клапанні вади | Немає або мітральна недостатність | Немає або аортальна недостатність, що швидко формується

Ураження легенів | Судинна гіперергічна пневмонія | Бронхопневмонія, нагнійні процеси

Ураження нирок | Дифузний гломерулонефрит | Емболії в нирки

Серцева недостатність | +–

Збільшення селезінки– | +

Гемокультура | Негативна | Часто позитивна

Тромбози | У разі антифосфоліпідемічного синдрому | Часто

Кількість лейкоцитів | Нормальна або зменшена | Збільшена

Зміни в лейкоцитах– | +

Нейтрофільоз– | +

Вовчакові клітини | Часто | Немає або несправжні клітини Тарта

Підвищення g-глобулінів | +–

Антитіла до бак. антигенів– | +

Рівень